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　　一家小型醫(yī)院住院病人有幾十個，90%都不在床位上;一個孩子被燙傷，醫(yī)院開了上萬元的中藥，其中僅三七粉就開了一公斤，藥典上規(guī)定每天最多用量為20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次b超……

　　這些明目張膽的對醫(yī)保基金的違規(guī)使用是廣東省湛江市社保局對醫(yī)院的例行檢查時發(fā)現(xiàn)的。湛江市社保局局長馮志強表示，醫(yī)?；鸬呐苊暗温┚哂衅毡樾裕行┮呀?jīng)相當嚴重。

　　為了有效遏制醫(yī)療保險基金的跑冒滴漏，控制醫(yī)療費用的不合理增長，湛江社保局引入海虹控股下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司(下文簡稱“中公網(wǎng)”)作為第三方機構獨立對醫(yī)?；疬M行審核和支付。

　　9月14日，由中公網(wǎng)提供人、財、物的“湛江醫(yī)保第三方支付評審服務中心”在湛江市社保局三層正式掛牌運行。

　　根據(jù)湛江市社保局與中公網(wǎng)簽訂的《湛江市醫(yī)療保險第三方服務委托協(xié)議》，第三方支付評審中心作為專業(yè)審核服務機構(下文簡稱“第三方機構”),利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)理念及技術手段,獨立進行湛江市醫(yī)?；饘徍?、支付、評價以及參保人服務等工作。

　　中公網(wǎng)作為國內(nèi)醫(yī)保支付審核系統(tǒng)的供應商之一，已經(jīng)為多地的社保局提供醫(yī)保智能審核體系，但均是在當?shù)卣鲗逻M行，缺乏獨立性。此次與湛江的合作是第一次嘗試建立專門的機構來獨立承擔醫(yī)保審核，湛江社保局給予中公網(wǎng)更大的自主權。

　　這一模式被稱為醫(yī)?！罢拷Ｊ?.0”，是對引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)療的“湛江模式1.0”版的升級，在強化醫(yī)保基金的審核控費的基礎上，開展對參保人的醫(yī)療服務管理。

　　“湛江模式2.0版”將政府職能轉變、引進市場化機制、管理式醫(yī)保和健康管理理念有機結合，繼續(xù)創(chuàng)新了醫(yī)保的管理模式和運行機制。

　　馮志強在接受《第一財經(jīng)日報》記者采訪時表示，湛江醫(yī)保籌資水平低而支付水平不段上升，基金面臨很大的壓力，引入第三方機構的首要目的就是要“控費”。在與中公網(wǎng)簽訂的協(xié)議中，明確要求在第一年試運行中，醫(yī)保資金的支付增幅不能超過籌資增幅。

　　在引入第三方機構之前，湛江市的醫(yī)保單據(jù)審核采取人工抽查的審核方式，從每個月20萬份的醫(yī)療單據(jù)中抽取300到500份，發(fā)現(xiàn)問題就按照比例放大處罰，監(jiān)管缺位的問題非常突出。

　　第三方支付評審中心系統(tǒng)上線改變原來簡單粗放的審核方式，審核系統(tǒng)會20萬份單據(jù)全部進行自動審核，查出5%到8%的醫(yī)療機構違規(guī)單據(jù)，自動進行扣款，還會約有2%的有爭議的單據(jù)進行人工審核。

　　除大大提高審核效率之外，馮志強稱，社保局會向第三方機構公開相關數(shù)據(jù)，為每位參保者建立活的健康檔案，通過對醫(yī)療機構和參保者大數(shù)據(jù)的分享，對分級診療產(chǎn)生效果，加強對參保人的服務。

　　海虹控股副總裁上官永強在接受本報記者采訪時表示，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的布局之一，背后有一套全產(chǎn)業(yè)鏈的商業(yè)模式，未來在扎實做好湛江試點之后將向全國更多的地區(qū)推廣。

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