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據(jù)北京市審計(jì)局的一份審計(jì)報(bào)告顯示：北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在著冒名頂替看病取藥、集中報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大額費(fèi)用逐年攀升，從2001年至2005年間，門(mén)診大額費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算總額的比例由6.81％上升到32.5％……如何加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查，減少違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金情況的發(fā)生？記者20日獲悉，針對(duì)騙取醫(yī)保等違規(guī)行為，北京市勞動(dòng)保障部門(mén)目前正在制定相應(yīng)的制約辦法，有關(guān)政策正在征求意見(jiàn)中，明年上半年有望正式頒布施行。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是考核監(jiān)管重點(diǎn)
北京市醫(yī)保中心主任賈方紅告訴記者，截至目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋本市650萬(wàn)參保人員，醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不斷加大，每年度都會(huì)從費(fèi)用控制情況、門(mén)診就醫(yī)、物價(jià)等方面依據(jù)十余項(xiàng)指標(biāo)綜合考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，對(duì)發(fā)生費(fèi)用較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將采取明查或暗訪等形式進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)查。一旦發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定行為的，根據(jù)情節(jié)輕重將分別給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示、取消資格等處罰。
據(jù)介紹，今年北京對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)審互查工作已經(jīng)結(jié)束，檢查結(jié)果將在明年初由醫(yī)保管理部門(mén)向社會(huì)公布。
冒名者進(jìn)入醫(yī)保黑名單
記者了解到，根據(jù)《〈北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)〉使用和管理規(guī)范》規(guī)定，參保人員不得轉(zhuǎn)借、涂改、損毀《手冊(cè)》，為防止有人持已作廢的手冊(cè)就醫(yī)，北京市醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)每日發(fā)布《手冊(cè)》黑名單，列入黑名單的參保人員不得享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
嚴(yán)重騙保者將追究刑事責(zé)任
據(jù)介紹，對(duì)用人單位和參保個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理和監(jiān)督檢查是由勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、中醫(yī)管理、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)聯(lián)合進(jìn)行的，對(duì)違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的相關(guān)處罰做出了明確規(guī)定，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或者轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)的藥品謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令退還，并對(duì)該個(gè)人處騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
6種行為取消定點(diǎn)資格
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：
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將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；
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將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的；
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將非急診、搶救病人的費(fèi)用列入急診、搶救項(xiàng)目支付的；
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將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行住院治療，或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，或者掛名住院、作假病歷的；
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挪用他人個(gè)人賬戶的；弄虛作假、調(diào)換藥品的；
■ 采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。
今年違規(guī)事件回放
1月16日
首鋼礦山醫(yī)院弄虛作假，22份病歷存在冒名住院現(xiàn)象。醫(yī)保管理部門(mén)給予首鋼礦山醫(yī)院期限為三個(gè)月的黃牌警示，對(duì)其處以20000元罰款，追回?fù)p失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金191269.97元。
6月5日
北京新材醫(yī)院不查驗(yàn)患者的《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，還存在弄虛作假，調(diào)換藥品的行為。
給予北京新材醫(yī)院全市通報(bào)批評(píng)，對(duì)其處以5000元罰款。
7月31日
由于將自費(fèi)藥品編造成醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品，房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、城關(guān)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬城關(guān)地區(qū)南關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬良鄉(xiāng)地區(qū)長(zhǎng)虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被全市通報(bào)批評(píng)，并處以罰款。X092
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