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今年3月1日，陜西省神木縣實(shí)施醫(yī)改，提出：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行門(mén)診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷(xiāo)制。
此項(xiàng)改革的受益者，包括具有神木籍戶(hù)口并參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。
報(bào)銷(xiāo)起付線以上部分，除自費(fèi)藥物外，予以全額報(bào)銷(xiāo)。每人每年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不超過(guò)30萬(wàn)元。
一石激起千層浪，各方議論紛至沓來(lái)，褒貶不一。
半年多過(guò)去了，神木醫(yī)改效果究竟怎樣？記者深入一線展開(kāi)調(diào)查。
日前，陜西省神木縣召開(kāi)自該縣全民免費(fèi)醫(yī)療政策實(shí)施以來(lái)的第三次“全民免費(fèi)醫(yī)療工作調(diào)度會(huì)”，通報(bào)了今年3月至9月該縣全民免費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)情況。
“統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我縣全民免費(fèi)醫(yī)療工作進(jìn)展總體平穩(wěn)有序，但也存在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用超標(biāo)的情況，會(huì)上我們按規(guī)定對(duì)這幾所醫(yī)院進(jìn)行了處罰，這是我們第一次實(shí)施處罰�！鄙衲究h衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郭永田向記者介紹。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，自3月1日全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，截至9月底，神木縣累計(jì)報(bào)銷(xiāo)住院患者19622人（其中農(nóng)居民18295人，干部1327人），累計(jì)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)7880萬(wàn)元，月均1125.7萬(wàn)元。其中縣級(jí)醫(yī)院人均住院費(fèi)為4319.89元，日均住院費(fèi)用365.59元；人均報(bào)銷(xiāo)3632.19元，報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償率84.08%，藥品所占比例50.98%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費(fèi)用為975.86元，日均住院費(fèi)用117.45元；人均報(bào)銷(xiāo)760.7元，報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償率77.95%，藥品所占比例81.38%。
“富財(cái)政、窮百姓”
政府嘗試為全民醫(yī)療買(mǎi)單
神木，一個(gè)人口僅有40萬(wàn)的陜北小縣，盡管在外鮮為人知，在陜西卻是赫赫有名。因?yàn)�，該縣財(cái)政收入已連續(xù)多年位居陜西各縣之首。
神木縣縣長(zhǎng)雷正西介紹，2008年，全縣財(cái)政總收入為72億元，2009年預(yù)計(jì)將超過(guò)100億元，但“富財(cái)政、窮百姓”，許多因病返貧、因無(wú)錢(qián)耽擱治療的事例仍在令人遺憾地頻繁發(fā)生。為了解決上述問(wèn)題，神木縣出臺(tái)“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度。
這項(xiàng)制度于今年3月1日起實(shí)施。根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法（試行）》的規(guī)定，凡具有神木籍戶(hù)口并參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)21所、縣級(jí)7所、市級(jí)5所、省級(jí)5所、北京6所醫(yī)院，縣級(jí)5所定點(diǎn)藥店）進(jìn)行治療的，實(shí)行門(mén)診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷(xiāo)制。每人每年可享受100元門(mén)診補(bǔ)助，門(mén)診醫(yī)療卡結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。住院報(bào)銷(xiāo)設(shè)定有起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)起付線為每人次200元，縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。起付線以下（含起付線）的住院醫(yī)療費(fèi)用由患者自付，起付線以上部分（自費(fèi)藥物除外），在每人每年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不超過(guò)30萬(wàn)元的情況下予以全額報(bào)銷(xiāo)。
被稱(chēng)為“開(kāi)國(guó)內(nèi)先河”的神木醫(yī)改模式一經(jīng)媒體報(bào)道，即引起社會(huì)廣泛關(guān)注。
贊揚(yáng)者認(rèn)為，神木醫(yī)改不但顯示了該縣主政者執(zhí)政為民的理念和超常的勇氣與膽識(shí)，也為其他地方樹(shù)立了榜樣，特別是其“城鄉(xiāng)一體化”的實(shí)施方案具有破冰意義。反對(duì)者則認(rèn)為，神木醫(yī)改過(guò)于理想主義，“勇氣有余，務(wù)實(shí)不足”，沒(méi)有充分考慮到公民的道德風(fēng)險(xiǎn)，也缺乏必要的監(jiān)控機(jī)制，大量“小病也要住院”、“病好了也不出院”的患者將使病房爆滿，沉重的醫(yī)療費(fèi)用將使縣財(cái)政無(wú)力為繼，最終，醫(yī)改將走向夭折。
就在各方輿論普遍關(guān)注，爭(zhēng)議聲最為激烈的5月份的一天，由縣委書(shū)記郭寶成親自主持的神木縣委常委擴(kuò)大會(huì)議召開(kāi)，30余名縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人被召集，議題只有一項(xiàng)：討論“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度是否繼續(xù)堅(jiān)持。
這次會(huì)議沒(méi)有出現(xiàn)想象中的激烈討論，大家意見(jiàn)高度一致，很快形成決議：制度必須堅(jiān)定不移地實(shí)施下去，同時(shí)，也要不斷完善制度體系和監(jiān)控體系。
僅占全年惠民預(yù)算的1/8
雄厚財(cái)政實(shí)力保證改革推行
“我們承認(rèn)，在免費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)施頭兩個(gè)月，確實(shí)出現(xiàn)了病人數(shù)量猛增，個(gè)別醫(yī)院床位緊張的情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在3月下旬到4月上旬住院病人達(dá)到了高峰，與同期相比增加了30%”，神木縣委常委、宣傳部長(zhǎng)雷江聲說(shuō)。
但他同時(shí)表示，“這些問(wèn)題并未超出我們的設(shè)想，問(wèn)題的出現(xiàn)也很正常。一方面是因?yàn)闅v史欠賬多，許多之前無(wú)錢(qián)看病的患者，只有等到免費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)施后才可能住院治療。還有的病人是因?yàn)閾?dān)心政策不能持久，故而突擊看病。不過(guò)隨著時(shí)間的推移，人們的就醫(yī)需求恢復(fù)正常，對(duì)政策的持久實(shí)施產(chǎn)生信任后，床位緊張的狀況也就得到了緩解。”
10月16日，記者來(lái)到擁有400張床位的神木縣醫(yī)院。院長(zhǎng)麻保玉證實(shí)道，目前該院床位使用率約在95%左右，除內(nèi)科、感染科略顯緊張外，其他科室床位均有空余。另一家免費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院神華神東電力醫(yī)院院長(zhǎng)高世堂也介紹說(shuō)，醫(yī)院共有170張床位，住院病人目前穩(wěn)定在160人左右，“現(xiàn)在沒(méi)有病人住不了院的情況”。
郭永田說(shuō)，即使在住院病人數(shù)量達(dá)到最高峰的時(shí)期，縣上也通過(guò)采取多種措施保證了急危重病人的及時(shí)入院治療�！拔覀円笏卸c(diǎn)醫(yī)院每個(gè)科室都必須預(yù)留2張急危重病人床位。對(duì)那些暫時(shí)不能住院的一般患者，我們要求接診醫(yī)生留下他們的聯(lián)系方式，一有空床馬上通知。同時(shí)，為了有效分流病患，鼓勵(lì)慢性病患者在門(mén)診就醫(yī)，我們2月初制定印發(fā)了‘慢性病門(mén)診治療全年限額報(bào)銷(xiāo)規(guī)定’，糖尿病、高血壓等23種慢性病實(shí)行全年限額報(bào)銷(xiāo)，數(shù)額自1800元至60000元不等�！�
“至于對(duì)我縣財(cái)政是否能夠持續(xù)承受的擔(dān)心，其實(shí)大可不必。我們自2008年初開(kāi)始進(jìn)行了為期1年零3個(gè)月的調(diào)研論證，就資金費(fèi)用反復(fù)測(cè)算，通過(guò)對(duì)2005年至2007年全縣醫(yī)藥費(fèi)用狀況的核查，計(jì)算出2009年全縣醫(yī)藥費(fèi)用大概需求在1.5億元至1.8億元之間。從這7個(gè)月的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)數(shù)額上看，并未超出測(cè)算范圍�！崩捉暯榻B：“2009年，我們計(jì)劃實(shí)施十大惠民工程，全部預(yù)算為13億元，‘全民免費(fèi)醫(yī)療’僅為其中一項(xiàng)，1.5億元投入也只占其中的1/8�！�
據(jù)記者了解，得益于豐富的煤炭資源，神木縣域經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)力目前位列全國(guó)第九十二位，西部第五位，陜西省第一位。2008年，該縣財(cái)政總收入72.27億元，其中地方財(cái)政收入17.19億元。雷江聲說(shuō)，“雄厚的財(cái)力是免費(fèi)醫(yī)療制度得以實(shí)施的基礎(chǔ)，同時(shí)，我縣人口僅有40萬(wàn)，加上地處西部，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不太高，這也是財(cái)政能夠負(fù)擔(dān)得起的原因�！�
對(duì)醫(yī)院不定期抽查
避免過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)院大處方
針對(duì)輿論普遍關(guān)注的患者過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)院開(kāi)大處方問(wèn)題，郭永田坦承，這些問(wèn)題的確存在，今后也還會(huì)出現(xiàn)，但“要說(shuō)明的是，這些都只是極個(gè)別現(xiàn)象”。對(duì)于這些問(wèn)題，神木縣“見(jiàn)招拆招”，正在逐步加以解決。
縣衛(wèi)生局今年1月出臺(tái)了《全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)許多可能出現(xiàn)的問(wèn)題規(guī)定了監(jiān)管辦法，其中明確要求嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用，對(duì)縣內(nèi)住院治療執(zhí)行住院日費(fèi)用限額制，即一般住院患者平均每日總費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)200元，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)400元，急、危、重患者在縣級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)1600元（特殊檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)除外）。
3月中旬制定了“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)管理暫行辦法”，對(duì)剖宮產(chǎn)、闌尾炎等30個(gè)單病種進(jìn)行了住院費(fèi)用定額包干標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。郭永田說(shuō)，目前住院患者的醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，出院時(shí)在醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)，縣醫(yī)保辦和合療辦每月審核后再與醫(yī)院結(jié)算，如果醫(yī)院收費(fèi)不合理，相應(yīng)費(fèi)用將由醫(yī)院自己承擔(dān)。
同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“個(gè)例查合理，綜合查指標(biāo)”的監(jiān)管制度，縣衛(wèi)生局每月組織專(zhuān)家不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行病案抽查，對(duì)其檢查、治療、用藥是否合理進(jìn)行評(píng)審。設(shè)置了3個(gè)綜合考查指標(biāo)：自費(fèi)藥品費(fèi)用不能超過(guò)總藥品費(fèi)用的10%；住院藥品費(fèi)用不能超過(guò)住院總費(fèi)用的50%；大型檢查設(shè)備檢查陽(yáng)性率不得低于75%。
“我們對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行準(zhǔn)入制和動(dòng)態(tài)制，一年一考核，神木縣共有縣級(jí)醫(yī)院14家，目前定點(diǎn)醫(yī)院只有7家，如果哪家醫(yī)院在檢查考核中不合格，就會(huì)被淘汰出局�！惫捞镎f(shuō)。
“一旦進(jìn)入不了定點(diǎn)醫(yī)院，我們的飯碗就等于被砸了�！鄙袢A神東電力醫(yī)院副院長(zhǎng)劉玉凱這樣回應(yīng)道。
盡管醫(yī)院被設(shè)置了種種管控措施，但麻保玉和高世堂都說(shuō)，自己所屬醫(yī)院的收入不降反增�！白鳛槊赓M(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，我院的住院人數(shù)較以前增加了15%左右，雖然人均住院費(fèi)用降低了幾百元，但總收入大概增加了10%�！备呤捞谜f(shuō)。而作為神木縣唯一的公立醫(yī)院，神木縣醫(yī)院今年2月剛剛完成搬遷，新醫(yī)院的病床數(shù)由以前210張?jiān)黾拥搅?00張，“現(xiàn)在人均住院費(fèi)用被要求控制在4000元以?xún)?nèi)，較以前少了200元左右，但因?yàn)椴∪藬?shù)大幅增加，所以醫(yī)院的總收入是增加的�！甭楸Ｓ窀嬖V記者，因?yàn)槊赓M(fèi)醫(yī)療制度的實(shí)施，使醫(yī)療資源得到擴(kuò)大，這對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益提升無(wú)疑都是推動(dòng)力量。
而醫(yī)院和衛(wèi)生院的實(shí)際數(shù)據(jù)，也正好說(shuō)明了這一狀況。據(jù)神木縣委宣傳部一位副部長(zhǎng)介紹，神華神東電力醫(yī)院2008年第二、第三季度營(yíng)業(yè)收入分別為230萬(wàn)、235萬(wàn)元，2009年第二、第三季度營(yíng)業(yè)收入為253萬(wàn)元、258萬(wàn)元。麻家塔鄉(xiāng)衛(wèi)生院2008年1至9月住院42人，2009年1至9月住院59人；大保當(dāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年1至9月住院31人，2009年1至9月住院64人；沙峁鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年1至9月住院80人，2009年1至9月住院124人。
百姓受益，最擔(dān)心政策會(huì)變
能否推廣仍留待考察
在神木縣醫(yī)院內(nèi)一科病房，53歲的王雙堂看起來(lái)身體虛弱，同時(shí)患有肺氣腫、支氣管炎、胃腸炎等多種疾病的他，以前卻一直沒(méi)有住院好好治療過(guò)�！皼](méi)有錢(qián)，看不起，實(shí)在扛不住了，就找個(gè)小診所輸幾天液。”王雙堂孤身一人，是農(nóng)村低保戶(hù)。自3月1日起，他分別在神木縣高新醫(yī)院、縣第二醫(yī)院和縣醫(yī)院住院�！霸诟咝箩t(yī)院住了19天，共花費(fèi)6213元，報(bào)銷(xiāo)了5549元；在第二醫(yī)院住了18天，花費(fèi)5728元，報(bào)銷(xiāo)5019元。現(xiàn)在縣醫(yī)院已經(jīng)住了9天。”王雙堂說(shuō)，因?yàn)樯眢w總不見(jiàn)好，所以轉(zhuǎn)了幾次院，住了較長(zhǎng)時(shí)間，“免費(fèi)醫(yī)療幫了大忙，否則哪里住得起？”
退休干部焦槐清掛好號(hào)后，安靜地坐在縣醫(yī)院門(mén)診樓候診區(qū)內(nèi)等著叫號(hào)。但當(dāng)記者提起有輿論對(duì)神木醫(yī)改表示質(zhì)疑的話題時(shí)，他的表情和語(yǔ)氣明顯激動(dòng)起來(lái)：“書(shū)記、縣長(zhǎng)不把錢(qián)用在這上面也是完全可以的，現(xiàn)在做了這件讓老百姓高興的事兒，為什么還要給他們潑冷水？”
“看病不花錢(qián)，想都不敢想”，許多神木人用最樸素的話語(yǔ)表達(dá)著內(nèi)心的喜悅，當(dāng)記者問(wèn)及他們“最擔(dān)心的是什么”時(shí)，他們異口同聲：“擔(dān)心政策會(huì)變化。”
雖然受訪的醫(yī)院院長(zhǎng)們對(duì)本縣的免費(fèi)醫(yī)療制度一致給予了高度評(píng)價(jià)，但對(duì)這一制度是否可以在全國(guó)范圍推廣，卻都保持著謹(jǐn)慎態(tài)度。高世堂就明確地說(shuō)，神木的醫(yī)改模式十分超前，在神木縣域范圍內(nèi)是件好事，但要在全國(guó)推廣則存在許多問(wèn)題。他認(rèn)為問(wèn)題不單單是錢(qián)的方面，更為關(guān)鍵的是“在實(shí)現(xiàn)有效管控上有難度”，“全國(guó)范圍太大，各地情況不一，醫(yī)院之間也存在很多差異，而國(guó)家制定政策需要保持相對(duì)的穩(wěn)定，不像我們，可以根據(jù)情況的變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。什么樣的制度措施能夠適用于所有地區(qū)，所有醫(yī)院，這是個(gè)大問(wèn)題�！�
“由于我們是‘第一個(gè)吃螃蟹的人’，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可借鑒，加上政策實(shí)施的時(shí)間還不長(zhǎng)，目前暴露出來(lái)的問(wèn)題都是表面層次的，所以，這種模式是否存在真正深層次的矛盾，究竟有哪些問(wèn)題是不可逾越的，這些都只能等到更長(zhǎng)一段時(shí)間后，隨著實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)才能被發(fā)現(xiàn)，并逐步加以解決�！崩捉曊f(shuō)，“我們特別希望社會(huì)能給我們充分嘗試的時(shí)間，哪怕最終證明是失敗的，起碼也能總結(jié)出許多有價(jià)值的東西來(lái)�！� |