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無論是對公立醫(yī)院進行產(chǎn)權(quán)改革，還是啟動內(nèi)部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個關(guān)鍵步驟。
《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》（下稱“醫(yī)改方案”）終于露出了廬山真面目，看了之后，感覺有一個重要的空白點和一個隱憂。
一個空白是：未明確公立醫(yī)院出資人到位。
筆者以為，出資人到位，是公立醫(yī)院改革的核心，只有出資人到位，公立醫(yī)院的改革才能順暢推進。無論是對公立醫(yī)院進行產(chǎn)權(quán)改革，還是啟動內(nèi)部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個關(guān)鍵步驟。
雖然醫(yī)改方案提出“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”，但這里所說的所有者，與本文的出資人意義不同，所有者是政府的國資委，但國資委和公立醫(yī)院之間建立責權(quán)關(guān)系目前看并沒有找到路徑：國資委只是資產(chǎn)管理部門，它并不能履行治理功能，更不能對公立醫(yī)院進行科學的績效評估。
而一個隱憂在于：價格放開和分級定價。
醫(yī)改方案提出“規(guī)范醫(yī)療服務價格管理。對非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務，實行政府指導價，其余由醫(yī)療機構(gòu)自主定價”。
這里沒有說明，醫(yī)院自主定價的標準是什么。醫(yī)療是信息高度不對稱的行業(yè)，患者根本沒有能力識別哪些服務是必需的，哪些是被醫(yī)生或醫(yī)院誘導的，醫(yī)生為了提高自己的業(yè)績提成，必然極力誘導患者使用那些醫(yī)院自主定價的服務，而棄用那些被政府定價的基本醫(yī)療服務。這將發(fā)生兩種后果：要么是社�；鸩宦駟危瑒t患者只能自己埋單；要么是社�；鹇駟危菢由绫；饡裨诓痪玫膶硐衩绹尼t(yī)保一樣面臨破產(chǎn)呢？
另外，方案還提出“基本醫(yī)療服務價格按照扣除財政補助的服務成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務成本和技術(shù)勞務價值。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供的服務，實行分級定價”。
這里有個困境，如果藥品價格并未顯著下降，而醫(yī)療技術(shù)價值定得又很高，那么社保基金將更加吃不消，而如果是自費的患者，那更不知道怎么承擔得起了。
筆者以為，對于不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供的服務實行分級定價，是個純粹的偽命題。如果我們把患者看做是消費者，那么他獲得的服務，只能按照服務的內(nèi)容和結(jié)果來埋單，也就是說，你有沒有看好他的病。如果三級醫(yī)院沒看好，卻在二級醫(yī)院看好了，那三級醫(yī)院有什么理由、有什么臉面來要求獲得比二級醫(yī)院更高的定價呢？另外，現(xiàn)在大家都知道，很多專家是靠寫論文成為高級別醫(yī)生的，臨床水平未必高明，那么患者是不是應該在看這些專家時支付比那些臨床水平高卻不會寫文章的醫(yī)生更高的成本呢？
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