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| 醫(yī)改需在絕對(duì)覆蓋與集中濟(jì)困間慎重取舍 |
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在近日召開的2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部長高強(qiáng)(高強(qiáng)新聞)提出要致力于建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度、國家基本藥物制度、多層次的醫(yī)療保障制度，為此將進(jìn)行公立醫(yī)療改革。這或許就是衛(wèi)生部所設(shè)想的醫(yī)改
新方案的基本框架。分析這一框架可取之處有之商榷之處不少。
可取之處就是未來的醫(yī)療制度將是覆蓋全民的，而不再只是覆蓋城市戶籍人口。計(jì)劃體制時(shí)代所建立的醫(yī)療保障制度是以身份制為基礎(chǔ)的，甚至城市大量人口也不在其覆蓋范圍內(nèi)，因?yàn)樗皇枪┞氂趪胁块T的人員享有的一種福利。這種醫(yī)療福利制度是絕對(duì)不公平的。自上世紀(jì)80年代以來，政府即開始對(duì)該體系進(jìn)行改革，但身份制的基礎(chǔ)并無任何改變。結(jié)果，福利制度變成了讓一部分人補(bǔ)貼另一部分人，而且是讓窮人補(bǔ)貼相對(duì)富裕的人，反而擴(kuò)大了不同群體間的收入差距。
既然政府的福利支出來自于稅收，而稅收取自于全民，則政府對(duì)民眾的福利責(zé)任當(dāng)然就是普遍的。衛(wèi)生部所設(shè)想的醫(yī)療保障新體制，提出了覆蓋全民的設(shè)想，這是邁出了福利改革正確的一步。
不過，衛(wèi)生部所設(shè)想的具體的全民醫(yī)療保障體系，則有太多值得商榷之處。首先，政治上的普遍責(zé)任是否就意味著絕對(duì)的普遍覆蓋？政府將組織向全體居民免費(fèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)。這對(duì)未必在意這些支出的中高收入群體恐怕只會(huì)導(dǎo)致浪費(fèi)。
其次，衛(wèi)生部希望未來的這些基本醫(yī)療服務(wù)也將由政府組織、按成本收費(fèi)提供。政府不僅將通過財(cái)政渠道為公共衛(wèi)生及全面基本醫(yī)療提供投入，也將直接提供醫(yī)療服務(wù)。未來民眾要享受免費(fèi)基本醫(yī)療，必須到公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)將由政府承擔(dān)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。
由此可見，新的基本醫(yī)療服務(wù)體系就是回歸計(jì)劃體制時(shí)代，只不過，由原來的僅覆蓋國有部門，擴(kuò)大到覆蓋全民。有專家說，由政府直接提供醫(yī)療服務(wù)，出資者和提供者為一體，可以有效控制醫(yī)療成本。說這種話的人士可能忘記了計(jì)劃體制時(shí)代的歷史教訓(xùn)。假如衛(wèi)生部門還不健忘，當(dāng)會(huì)記得，上世紀(jì)80年代以來政府之所以匆忙進(jìn)行醫(yī)療體制改革，一個(gè)根本原因是這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重，導(dǎo)致國有企業(yè)、政府無力承擔(dān)其運(yùn)轉(zhuǎn)成本。這個(gè)體系未來將大幅度擴(kuò)展，政府有能力承擔(dān)其運(yùn)轉(zhuǎn)成本嗎？何況，稍微上點(diǎn)年紀(jì)的人恐怕都還記得，那些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡劣的服務(wù)質(zhì)量。
當(dāng)然，按照衛(wèi)生部的設(shè)想，這個(gè)覆蓋全民的醫(yī)療服務(wù)體系只提供基本醫(yī)療服務(wù)，至于大病的風(fēng)險(xiǎn)則需要靠新建立及完善的多層次醫(yī)療保障體系來承擔(dān)，主要是依賴醫(yī)療強(qiáng)制性或商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)
。這確實(shí)可以控制政府財(cái)政支出規(guī)模，但這樣的國家醫(yī)療保障體系又有多大作用？今日人們議論最多的問題，似乎并不是低收入群體看不起感冒發(fā)燒、頭疼腦熱，而是大病致窮、大病致困。因此，國家醫(yī)療保障體系的主要功能究竟是平等地向每個(gè)人提供基本醫(yī)療服務(wù)，還是集中面向低收入群體，使其免于因?yàn)榧膊《萑胴毨�？需要慎重抉擇�?BR> 更進(jìn)一步，為了控制公立基本醫(yī)療服務(wù)體系的成本，衛(wèi)生部還將主導(dǎo)藥品來源。高強(qiáng)提出，政府將加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、采購、配送、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，招標(biāo)組織國家基本藥物的生產(chǎn)、采購和配送。有專家進(jìn)一步聲稱，醫(yī)藥產(chǎn)供銷一體化是控制成本的最好方法。也因此，高強(qiáng)說，醫(yī)、藥分離不在改革方案考慮之列。
回頭再來評(píng)估一下衛(wèi)生部所設(shè)想的改革方案，能夠使民眾看病難、看不起病的現(xiàn)狀有多大的實(shí)質(zhì)性改變，結(jié)果似乎是不大可能有多大效果。大量維持公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)意味著，政府的醫(yī)療開支將主要用于供養(yǎng)這些機(jī)構(gòu)雇員。公立經(jīng)營模式意味著，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量未來不會(huì)提高。側(cè)重于低水平普遍保障則意味著，低收入群體現(xiàn)在看不起的大病、重病未來仍然看不起。城鄉(xiāng)嚴(yán)重的醫(yī)療福利差距也將長期維持下去，因?yàn)�，這個(gè)方案絲毫沒有提及，如何迅速縮小國家在農(nóng)村的醫(yī)療保障投入與城市的差距。當(dāng)然，衛(wèi)生部未來可以支配的資源更多了，要管理的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)更多了，價(jià)格管理部門的管制權(quán)力也更大了。
不能不說，衛(wèi)生部的這個(gè)醫(yī)改方案是不成熟的，沒有汲取中國過去幾十年來醫(yī)療體制失靈的教訓(xùn)，僅從狹隘的行政部門視角出發(fā)倉促作出決定。一個(gè)可行而合理的醫(yī)療體制改革方案，需要通過一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓策x擇程序確定，否則，倉促上馬所謂的改革，不僅不能解決老問題，反而造成新問題。 |
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