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　　近日，有報(bào)道稱今年衛(wèi)生部將全面推行“先看病后付費(fèi)”制度。對(duì)此，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療管理處處長(zhǎng)焦雅輝昨日表示，關(guān)于“先看病后付費(fèi)”模式，衛(wèi)生部倡導(dǎo)在有條件地區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)，但從未要求“全面推行”。目前，全國(guó)20多個(gè)省份正對(duì)此進(jìn)行探索。但受社會(huì)征信體系、醫(yī)保報(bào)銷水平等條件限制，這種模式短期內(nèi)無(wú)法全面推行。
　　所謂“先看病后付費(fèi)”，是與現(xiàn)行患者先墊付再走醫(yī)保報(bào)銷程序的傳統(tǒng)付費(fèi)方式對(duì)應(yīng)的，通俗來(lái)講，也即先上車后補(bǔ)票。作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容，新政未超出地方試點(diǎn)的探索階段，而且試點(diǎn)基本都為縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，層級(jí)較低，短期全面推廣確實(shí)存在難度。在此背景下，否定“今年全面推行”并非不可接受。但在否定之余，新付費(fèi)方式何時(shí)落地，同樣需要有明確時(shí)間表。這是為回應(yīng)輿論期待，也是為敦促改革。
　　我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)院回歸公益，道路有很多，變更付費(fèi)方式是其一。先看病后付費(fèi)，在倒置費(fèi)用支付流程的同時(shí)，降低了患者的就醫(yī)門檻。按傳統(tǒng)付費(fèi)方式，患者需要先行墊付，墊付部分其實(shí)包含了醫(yī)保的報(bào)銷額度。這個(gè)部分，患者轉(zhuǎn)給醫(yī)院，醫(yī)院轉(zhuǎn)給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)最后又按比例返還給患者。理論上避免了醫(yī)院壞賬的出現(xiàn)，但卻形成了不必要的重復(fù)支付；同時(shí)，資金的重復(fù)流轉(zhuǎn)本身對(duì)應(yīng)著管理成本，也意味著資金閑置了。更重要的是，重復(fù)支付提高了患者的就醫(yī)門檻，致使不少患者因無(wú)法拿出資金墊付而耽誤治療。
　　推行“先看病后付費(fèi)”，就是要砍掉這個(gè)不必要的就醫(yī)門檻，簡(jiǎn)化支付流程。從公益的角度看，醫(yī)院承擔(dān)了更多的責(zé)任。責(zé)任意味著代價(jià)，不可否認(rèn)，其中會(huì)面臨壞賬風(fēng)險(xiǎn)。但是隨著征信體系與醫(yī)保等機(jī)制的捆綁，壞賬隱憂其實(shí)是可控的。而且以市場(chǎng)的角度看，新付費(fèi)方式也可以為醫(yī)院帶來(lái)市場(chǎng)。比如山東濟(jì)寧試點(diǎn)中，很多基層醫(yī)院的就診率大幅提高，效益上去了，對(duì)縣級(jí)以上的醫(yī)院形成了有效分流，進(jìn)而也優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。
　　因此，“先看病后付費(fèi)”的真正難點(diǎn)，其實(shí)不在于信用體系，而在于責(zé)任如何分配�！跋瓤床『蟾顿M(fèi)”制度的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不可能集中轉(zhuǎn)移到醫(yī)院身上，尤其是基層醫(yī)院，它沒(méi)有這個(gè)能力承擔(dān)全部壞賬風(fēng)險(xiǎn)。新付費(fèi)方式改革成本，只能由醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和政府部門分散承擔(dān)。如果發(fā)生壞賬，通過(guò)對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況的識(shí)別，依據(jù)支付能力，確定哪些納入政府救濟(jì)范圍，由政府擔(dān)負(fù)醫(yī)療成本，哪些由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)該承擔(dān)多少，等等。這樣一來(lái)，既稀釋了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)成本，同時(shí)也打通了政府救濟(jì)的新通道。
　　責(zé)任分配的第二個(gè)層面，是如何打破地域分割的掣肘。異地醫(yī)保結(jié)算未能全部打通，關(guān)鍵是涉及參保地和就醫(yī)地的利益協(xié)調(diào)�，F(xiàn)行醫(yī)保并未做到全國(guó)統(tǒng)籌，各省有各省的醫(yī)保蛋糕，在異地轉(zhuǎn)續(xù)尚不成熟的前提下，一旦“先看病后付費(fèi)”遭遇跨省就醫(yī)，等于用本省的醫(yī)保蛋糕補(bǔ)償外地的就醫(yī)者，保障待遇能不能跟上，地區(qū)間醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的利益如何平衡，是個(gè)大問(wèn)題。
　　不論如何，“先看病后付費(fèi)”的大方向確定無(wú)疑，現(xiàn)在的關(guān)鍵是，由付費(fèi)方式變更引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)成本，該如何在機(jī)構(gòu)間和地域間配置。“先看病后付費(fèi)”制度也只有放在這個(gè)大背景下思考，才能真正盡快找到改革的著力點(diǎn)，并打通運(yùn)作關(guān)口。