近來，一則不按規(guī)定治病被保險公司拒賠的理賠案在網(wǎng)上廣為流傳。
據(jù)媒體報道，武昌積玉橋居民李先生買了一款重疾險，每年交6000多元，保額20萬元，已交了兩年。今年3月，李先生被檢查出胃癌早期。但當他在家人的陪同下拿著重疾險保單向保險公司理賠時，保險公司的說法卻讓他大吃一驚，因為“實際治療方式與保單規(guī)定方式不符”，所以不能給予賠付。
李先生介紹，自己為了確診病情，做了組織涂片檢查和穿刺活檢，但保單上有規(guī)定“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果均不作為病理依據(jù)”，也就是說，李先生通過這種方式確認的病情，不在保單規(guī)定之列。保單上寫的是通過“切樣檢查”的結(jié)果，才能認可。
李先生稱，醫(yī)生告訴我，切樣檢查一般都針對晚期癌癥的確診，對于我們這種早期癌癥，是極不實用的。當初買保險只是聽保險代理人說買了重疾險后，如果得了保單上列明的病種，一般都會得到定額賠付，根本沒有想到會出現(xiàn)這種不賠的情況。
筆者認為，上述案例中保險公司的拒賠決定有問題。2007年以后，各家保險公司重大疾病保險對于惡性腫瘤的定義如下：
惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
(1)原位癌；(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血��；(3)相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏�。�(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
定義中所指的“病理學檢查結(jié)果明確診斷”并沒有標注穿刺活檢不作為檢查結(jié)果的介紹，故上述案例中保險公司不理賠存在問題。
2007年保險行業(yè)協(xié)會出臺的重大疾病保險規(guī)范明確了保險醫(yī)學和臨床醫(yī)學不相符的矛盾問題，一切以臨床醫(yī)學為準。故李先生如果確診為浸潤期以上的癌癥，并不在免賠范圍內(nèi)，是可以進行賠償?shù)摹＠钕壬梢哉冶１O(jiān)會客戶意見投訴處接洽和利用訴訟的方式爭取合法權益。
另外在購買重疾險中，還有幾個會出現(xiàn)這種糾紛的病種，比如心臟搭橋和腦中風等等。
作為心肌梗塞的治療手段，心臟搭橋是屬于重癥治療方法，故心臟支架、球囊等微創(chuàng)治療方法就不在理賠范圍之內(nèi)。
腦中風的要求是基本生活六項中有三項不能自理，或一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失，也就是說腦中風是要求出現(xiàn)了后遺癥才進行賠償?shù)摹?BR> 綜上所述，重大疾病保險的主要目的是針對比較嚴重的疾病的賠償，這種重癥主要有三個特征：花費高，一般家庭經(jīng)濟壓力很大；康復性差，不可逆性高，一旦生病致殘致死率高；喪失工作能力的概率高，未來面臨收入中斷的風險大。
客戶購買重大疾病保險，要保障的是發(fā)生重大風險應急金的專項賬戶作用。目前保險行業(yè)協(xié)會規(guī)范的25種重大疾病大約覆蓋了80%左右的常發(fā)重癥，也有一些公司會設計輕癥賠付的保險，例如早期癌癥和搭橋、早期腦中風都有保障，但保費也比普通的重疾險要貴一些。目前重疾險的品種非常多，有消費型、返還型、終身型、多次賠償型、投資型、輕癥賠償型等十多類，客戶要根據(jù)實際需求選購品種。