投保人：趙先生
被保險(xiǎn)人：趙先生
險(xiǎn)種：重大疾病保險(xiǎn)
保額：10萬(wàn)元
保險(xiǎn)期：1998年4月17日至2039年4月16日
年繳保費(fèi)：1190元
繳費(fèi)期：20年
2006年，趙先生未成功繳納續(xù)期保費(fèi)并超過(guò)寬限期，該保險(xiǎn)合同失效。2006年10月，趙先生辦理了保險(xiǎn)合同復(fù)效，保單進(jìn)入180天觀察期。2007年2月，觀察期尚未結(jié)束趙先生卻因患病身故。2007年12月，趙先生的妻子李女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。2008年1月，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人在復(fù)效保單的等待期180天內(nèi)出險(xiǎn)為由拒賠，按除外責(zé)任情況處理僅補(bǔ)償現(xiàn)金價(jià)值8000元。
李女士因失去至親和對(duì)理賠結(jié)果不滿意，一直未領(lǐng)取賠償金。之后，李女士通過(guò)保險(xiǎn)公司代理人多次問(wèn)詢和爭(zhēng)取，理賠結(jié)果依舊。
客戶交了8年的保費(fèi)，一共交了9520元，最后只得個(gè)8000元賠償，比交的保費(fèi)還少�？蛻粽冶ｋU(xiǎn)公司協(xié)商了好幾次都沒(méi)有結(jié)果。
2009年9月，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人詳細(xì)了解了事件的原委，在對(duì)當(dāng)時(shí)保單失效的原因進(jìn)行多方排查后，又仔細(xì)研究了保險(xiǎn)合同及條款，從中發(fā)現(xiàn)了重要的理賠疑點(diǎn)。2009年9月5日李女士授權(quán)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人向保險(xiǎn)公司提出投訴，2009年10月中旬提交理賠資料，2009年11月2日保險(xiǎn)公司通知李女士獲賠10萬(wàn)元。
為什么同一個(gè)賠案的結(jié)果能有9.2萬(wàn)元的差異呢？
原因在于保險(xiǎn)的保費(fèi)自動(dòng)墊繳功能：長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)中，投保人如果超過(guò)寬限期未能按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司會(huì)自動(dòng)以保單的現(xiàn)金價(jià)值墊繳保費(fèi)，維持保險(xiǎn)合同的效力，待投保人補(bǔ)繳保費(fèi)后，現(xiàn)金價(jià)值還原。
2006年4月，趙先生忘記繳費(fèi)時(shí)，其保單的現(xiàn)金價(jià)值已近1萬(wàn)元，足以支付年繳保費(fèi)1190元，因此出險(xiǎn)時(shí)保單依然是生效狀態(tài)。故保險(xiǎn)公司的拒賠理由不成立。