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經(jīng)全國(guó)人大常委會(huì)的兩次審議，《社會(huì)保險(xiǎn)法(草案)》自2008年12月28日至2009年2月15日對(duì)外公開(kāi)征求意見(jiàn)。其中草案第二十四條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施�！边@一體現(xiàn)了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌的立法導(dǎo)向引起很多爭(zhēng)議，不少人反對(duì)兩項(xiàng)制度的并軌。
衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長(zhǎng)傅衛(wèi)認(rèn)為，目前將新農(nóng)合納入新保險(xiǎn)法的時(shí)機(jī)并不適宜，社會(huì)保險(xiǎn)法不宜過(guò)快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。但是，也有一些專家表示，應(yīng)該堅(jiān)持將城居醫(yī)保與新農(nóng)合制度并軌的立法理念與導(dǎo)向，同時(shí)，合理的制度設(shè)計(jì)可以解決制度并軌可能產(chǎn)生的負(fù)面作用。
統(tǒng)籌并非統(tǒng)一
據(jù)了解，目前我國(guó)已經(jīng)建立起以職工醫(yī)保、城居醫(yī)保與新農(nóng)合為框架的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度�！暗w來(lái)看，這幾項(xiàng)制度之間相互割裂，呈現(xiàn)‘醫(yī)保孤島現(xiàn)象’。首先，制度之間存在身份界限。因人設(shè)保，城居醫(yī)保和新農(nóng)合的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限。其次，業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源分散。城居醫(yī)保和新農(nóng)合各自設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各自設(shè)定藥品目錄，各自設(shè)定計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，資源不能共享，運(yùn)作成本高昂。再次，待遇差異。由于財(cái)政對(duì)城居醫(yī)保的投入力度總體上要大于新農(nóng)合，二者在籌資上存在一定的差距，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距。最后，管理分割。在既定的管理體制下，城居醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，機(jī)構(gòu)重疊，投入重復(fù)�！笔锥冀�(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)社會(huì)保障研究中心副主任朱俊生認(rèn)為，城居醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌關(guān)系到國(guó)家醫(yī)療保障制度的整體構(gòu)建問(wèn)題，一定要堅(jiān)持。
“但是與其他社保制度相比，醫(yī)保畢竟存在較大的特殊性；而且，國(guó)內(nèi)目前三項(xiàng)醫(yī)保制度的籌資方式、管理模式都不盡相同，如果強(qiáng)行將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一，可能對(duì)蓬勃發(fā)展的新農(nóng)合制度造成沖擊�！备敌l(wèi)說(shuō)。
對(duì)此，朱俊生認(rèn)為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌絕不是統(tǒng)一，關(guān)鍵是要有一體化的制度設(shè)計(jì)理念，以免將來(lái)國(guó)家整合時(shí)造成沉重的成本負(fù)擔(dān)�！澳壳俺青l(xiāng)有別的醫(yī)療保障體系其最大的不同在于保障水平差異很大，因此，我認(rèn)為實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合�！敝炜∩f(shuō)。
制度設(shè)計(jì)謹(jǐn)防“窮幫富”
雖然將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、合并實(shí)施的初衷是好的，但由于目前我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在巨大差異，有人認(rèn)為這可能會(huì)導(dǎo)致“窮幫富”的結(jié)果，造成城鎮(zhèn)居民侵占農(nóng)民利益，進(jìn)而產(chǎn)生極大的不公。
“縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距是我們的目標(biāo)，但同時(shí)也要充分尊重現(xiàn)實(shí)。”傅衛(wèi)對(duì)記者說(shuō)，“從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，城鄉(xiāng)差距在進(jìn)一步增大。據(jù)了解，目前城鄉(xiāng)之間收入的差距是3倍，消費(fèi)也是3倍，還有醫(yī)療水平。在這么大的差距下合并不僅不現(xiàn)實(shí)，對(duì)農(nóng)民也是不公平的，因?yàn)橄硎艿馁Y源是不對(duì)等的。”
傅衛(wèi)的擔(dān)憂并非空穴來(lái)風(fēng)。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2008年前三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是11865元，農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入為3971元；2007年城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出為699元，農(nóng)村居民家庭人均用于醫(yī)療保健支出為210元。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求和消費(fèi)水平差異可見(jiàn)一斑。
面對(duì)這些質(zhì)疑，朱俊生認(rèn)為，合理的制度設(shè)計(jì)可以解決制度并軌可能產(chǎn)生的負(fù)面作用。他說(shuō)，“針對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的狀況，可以采取分層次的原則，根據(jù)農(nóng)民和被征地農(nóng)民的實(shí)際收入水平以及原新農(nóng)合繳費(fèi)水平的實(shí)際，制定適合不同經(jīng)濟(jì)能力人群的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，要逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民必須實(shí)行統(tǒng)一的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。”
與此同時(shí)，東莞、杭州、珠海先行試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐也證實(shí)了兩者并軌的可行性。以珠海為例，2008年1月，珠海啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中對(duì)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作了區(qū)分，一般參保人個(gè)人每年繳費(fèi)250元，經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民及被征地農(nóng)民等“特殊人群”參保人可以選擇每年繳費(fèi)25元，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)則都是每年150元。
這種不同的籌資安排充分兼顧了不同社會(huì)階層的不同經(jīng)濟(jì)能力，并沒(méi)有產(chǎn)生一些人擔(dān)心的“窮幫富”后果，相反，這會(huì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共濟(jì)能力與抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平，從而有利于提升醫(yī)療籌資的公平性。
管理模式有待完善
“幾年來(lái)，新農(nóng)合取得的成效有目共睹�！备敌l(wèi)說(shuō)，“從2003年開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施，截至2008年，短短5年間新農(nóng)合已覆蓋我國(guó)全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))，有8.14億農(nóng)民參加了新農(nóng)合，參合率達(dá)到91%。”
與此同時(shí)，新農(nóng)合用較低的籌資水平實(shí)現(xiàn)了相對(duì)較高的受益水平。根據(jù)2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，新農(nóng)合的人均籌資水平不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的1/20，而2007年城鄉(xiāng)居民的人均年醫(yī)療支出相差3.3倍，人均住院費(fèi)用水平之差近3倍，而兩者的補(bǔ)償受益水平差距只有2倍左右。
傅衛(wèi)認(rèn)為，新農(nóng)合之所以能取得良好績(jī)效，除了各級(jí)政府高度重視、精心組織和大力推進(jìn)之外，由衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合這種模式是非常關(guān)鍵的原因。
“與其他保險(xiǎn)的收支過(guò)程相比，醫(yī)保不光是基金的收、管，還包含對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管問(wèn)題。也正因此，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療保障管理上具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)�！备敌l(wèi)說(shuō)，衛(wèi)生部門能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息，可以統(tǒng)籌衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務(wù)提供，使保障和服務(wù)相互作用，一方面最大限度滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，另一方面拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的補(bǔ)償水平，合理引導(dǎo)病人流向，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，提高衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用。以新農(nóng)合為例，衛(wèi)生部門能有效判斷醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)是否合理，結(jié)合對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合考評(píng)，促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的規(guī)范化和費(fèi)用的合理增長(zhǎng)。
然而，在朱俊生看來(lái)，這種備受衛(wèi)生部推崇的管理模式卻也使之面臨了較為嚴(yán)重的角色沖突�！霸谀壳暗墓芾眢w制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，為醫(yī)療服務(wù)提供者(或其中一部分)提供財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償，甚至是直接舉辦醫(yī)院；另一方面，衛(wèi)生行政部門又實(shí)際管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著服務(wù)購(gòu)買者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)‘供給誘導(dǎo)需求’的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約新農(nóng)合資金�！敝炜∩鷮�(duì)記者說(shuō)，現(xiàn)在很多地方，縣級(jí)的新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生局其實(shí)就是一個(gè)機(jī)構(gòu)、幾塊牌子。管辦不分離，既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員。作為新農(nóng)合的管理方，縣鄉(xiāng)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)著監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制合作醫(yī)療基金支出的重任。但是，一些地方的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)直接隸屬于衛(wèi)生局。在這種情況下，要求他們很好地盡到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的責(zé)任比較困難。 |