今天，國務(wù)院辦公廳發(fā)出的一份關(guān)于推進(jìn)醫(yī)改工作的文件。和以往不同的是，在這份文件當(dāng)中，十多項重點的工作任務(wù)，以及負(fù)責(zé)的部門都被清清楚楚的列了出來，每一項工作任務(wù)都規(guī)定了具體的時間進(jìn)度。這表明，大家期待已久的全面深化醫(yī)療改革已經(jīng)蓄勢待發(fā)。央視財經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評論員北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩、著名財經(jīng)評論員林耘共同評論。
改革時間表清晰明了，醫(yī)療改革蓄勢待發(fā)。
今天，由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的一份名為《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》的文件。在這份文件的最后部分，附上了一份任務(wù)分工和進(jìn)度安排的時間表。在這張表格當(dāng)中，不僅詳細(xì)列明了14項醫(yī)療改革的具體任務(wù)，以及相應(yīng)的負(fù)責(zé)部門，更加讓人眼前一亮的是，對于每一項工作任務(wù)，都規(guī)定了明確的完成時間。
仔細(xì)觀察這份文件，不難看出，對公立醫(yī)院的改革將是醫(yī)改下一步的主要目標(biāo)。文件的第一條就提出，要加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。并明確指出，要重點解決公立醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強(qiáng)、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題。
對此，文件提出，要把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，并制訂了具體的執(zhí)行措施：啟動實施第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，新增縣級公立醫(yī)院改革試點縣(市)700個，使試點縣(市)的數(shù)量覆蓋50%以上的縣(市)，覆蓋農(nóng)村5億人口。擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，研究制訂城市公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案，2014年每個省份都要有1個改革試點城市。
劉國恩：時值十二五醫(yī)改規(guī)劃末期 醫(yī)改進(jìn)程尤為具體緊迫
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
就這個時間表來說，其實在過去幾年，每一年相關(guān)部委都有比較明確的時間表，只是這一次做的更細(xì)，還特別有總結(jié)的一張表出來。
這里面體現(xiàn)了這么幾個方面的變化，第一個是在新一屆政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各個部委的工作可能更腳踏實地，更落地，更務(wù)實，這是一個大的政策背景;第二，我覺得和我們醫(yī)改的工作越來越接近十二五醫(yī)改規(guī)劃末期，明年就是十二五醫(yī)改規(guī)劃的一個階段性的窗口期，所以這個工作上的壓力、責(zé)任更具體，更緊迫了;第三，當(dāng)然也是想通過這幾年的努力，我們在推進(jìn)醫(yī)改的各個方面越來越知道工作的重點在什么地方，所以就不再停留在我們改革的初期，在頂層設(shè)計上，在概念上，在理論框架上討論比較多，所以這個工作進(jìn)度的時間表和這幾個方面是密切聯(lián)系在一起的。
林耘：公布出時間表意味著本屆政府做了非常重要的承諾
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
我覺得醫(yī)改本身一個是難，一個是跟每個人相關(guān)，所以有這樣一個非常清晰的表格，它就會把責(zé)任落實的特別具體。我們看到，其實在時間表里是有區(qū)分的，有一部分要求在6月底的時候完成，有一部分是要求在9月底，就是在三季度的時候要完成，還有一部分是在年底。也就是說，時間表里還分了時間，它有不同的時間的落實。
第二，公布出來其實是方便大家監(jiān)督，因為這個事跟每個人相關(guān)，公布出時間表，那就意味著本屆政府做了非常重要的承諾，也意味著如果說誰沒有做好，有了追究的一個依據(jù)�？ㄔ谀膫�環(huán)節(jié)上面，誰做事不得力就可以追究;另外，我們看到這份報告洋洋灑灑，非常的細(xì)，有了很清晰的路線圖。
楊燕綏：應(yīng)增加公立醫(yī)院院長用人權(quán) 限制公立醫(yī)院院長財產(chǎn)處置權(quán)
(清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心教授 《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
在具體政策上應(yīng)該增加公立醫(yī)院院長用人權(quán)，限制公立醫(yī)院院長財產(chǎn)處置權(quán)，增加對醫(yī)院的補(bǔ)償，限制現(xiàn)在醫(yī)院的擴(kuò)張和剩余的分配權(quán)。第二，這次改革主要是強(qiáng)化縣級公立醫(yī)院的改革，關(guān)于縣一級公立醫(yī)院，它的主要職能應(yīng)該是完善，增加，搞好基本醫(yī)療服務(wù)，增加轉(zhuǎn)診，住院和急診服務(wù)，減少門診服務(wù)，縣以上的，省級以上和國家的這些，尤其是北上廣這些大城市的大醫(yī)院，更加是要完善疑難雜癥，科學(xué)研究，還有全國的醫(yī)療人才培養(yǎng)，也要減少門診服務(wù)，那就需要大力發(fā)展社區(qū)服務(wù)和診所服務(wù)，整體來把中國的醫(yī)療服務(wù)資源讓它向下配置，這樣才能增加居民醫(yī)療服務(wù)的可及性。
劉國恩：公立醫(yī)院受行政機(jī)制管理 改革非常困難
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
公立醫(yī)院改革作為國家醫(yī)改的重點已經(jīng)有好幾年的推進(jìn)進(jìn)程了，其實這幾年來，推進(jìn)公立醫(yī)院改革一直是重點突破的一個地方。這次比較不同于過去的是，我們這次確立了公立醫(yī)院改革推進(jìn)的規(guī)模。比如說我們新增的公立醫(yī)院改革試點的縣級單位已經(jīng)到了700多個，那么在今年年底，我們要實現(xiàn)50%以上的縣級公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)，這是比較大的一個進(jìn)展。
公立醫(yī)院改革為什么是國家醫(yī)改的一個重點?我們國家的整個醫(yī)療服務(wù)體系的主體到目前為止，仍然是公立醫(yī)院作為龍頭來提供各種各樣的醫(yī)療服務(wù)，而公立醫(yī)院里面又集中了整個醫(yī)療服務(wù)體系最優(yōu)質(zhì)的資源，包括人、財、物，包括品牌、技術(shù)。如果醫(yī)改要想推進(jìn)，那么除了建立基本的醫(yī)療保障制度而外，還必須對這個服務(wù)市場進(jìn)行比較徹底的改革，那么這就必然和公立醫(yī)院改革緊密聯(lián)系在一起了。
公立醫(yī)院目前改革需要突破的地方非常多。第一個是公立醫(yī)院整體的規(guī)劃布局，在過去來看，公立醫(yī)院基本上占據(jù)了市場的絕大部分，這就意味著我們?nèi)绻M(jìn)一步要往前推進(jìn)，肯定要調(diào)整公立醫(yī)院的布局，這個布局可能不是規(guī)模越大越好。在這次文件里面提到了，公立醫(yī)院的改革從布局角度看，規(guī)模不能夠再擴(kuò)大，而是要向縱深，向精細(xì)化去發(fā)展，要把擴(kuò)大的市場部分留給非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行更好的突破和發(fā)展;第二，公立醫(yī)院里有大量的醫(yī)務(wù)人員是受行政機(jī)制管理的，那么如何在公立醫(yī)院體系里進(jìn)行公立醫(yī)院的收入分配、管理機(jī)制的改革，這也是非常關(guān)鍵的一點，也是非常困難的一點。
林耘：公立醫(yī)院改革要打破壟斷 向社會資本開放
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
公立醫(yī)院改革一個是它內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制的改革，另外一個是打破壟斷，向社會資本開放的一個問題。
這次的公立醫(yī)院的改革有兩個層面：一個就是它的自身的運(yùn)行機(jī)制要更為合理，原有的問題要碰難要解決;第二，通過這一輪的改革給民營資本，給社會資本的進(jìn)入打開一個契機(jī)。醫(yī)院是很特殊的，為什么說把公立醫(yī)院看得這么重要，因為我們原來的體制就是靠公立醫(yī)院，而且老百姓信得過的也就是公立醫(yī)院，總覺得這里頭是有政府背書的，是國營的，更加可靠一點。所以這次改革里是自身的改革和開放的改革，這兩個要結(jié)合在一起。醫(yī)院既提供了公共服務(wù)，但是醫(yī)院在運(yùn)行過程當(dāng)中，又牽扯了非常非常多的利益，所以怎么樣解決這個利益的糾葛，也是這輪改革需要碰的一個地方。
劉國恩：醫(yī)生沒有足夠時間和患者溝通 醫(yī)患矛盾變成必然
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
中國的醫(yī)患關(guān)系非常緊張，一個和我們整體的醫(yī)療服務(wù)資源可能不能夠滿足整個社會快速增長的醫(yī)療服務(wù)需求有關(guān)，但同時也和我們目前的醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)非常相關(guān)。
我們老百姓、患者在醫(yī)院里面和醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，往往這個矛盾起源于相互溝通不暢，醫(yī)生根本就沒有時間跟百姓進(jìn)行溝通。大醫(yī)院里面的醫(yī)生，時間非常非常的緊張，每一個醫(yī)生給每個患者的平均診療時間大概就3，4分鐘，一個醫(yī)生上午要看五六十個病人，平均一個人就幾分鐘，幾分鐘根本不可能有溝通的時間，只能把它停留在一個非常技術(shù)的環(huán)節(jié)上，就是診療。在這個時候，如果我們的病人疾病發(fā)生什么意外的話，那自然就怪罪醫(yī)生，這就變成了一個必然的結(jié)局。
事實上，這個結(jié)構(gòu)可以通過改革來解決，在大醫(yī)院看病的病人70%到80%都是門診病人，門診病人把大醫(yī)院的醫(yī)生時間占去了絕大部分。也就是說，我們這些在大醫(yī)院工作的醫(yī)生，大醫(yī)院的資源完全可以集中來提供給住院病人使用，而把大量的門診病人通過這次結(jié)構(gòu)性的改革下放到社區(qū)，強(qiáng)化到社區(qū)去。為什么這次提出公立醫(yī)院改革的重點在強(qiáng)基層，建機(jī)制，一定要保基本部分。上游市場部分相對來說，回報還是比較高，應(yīng)該逐步的交由給市場，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)去提供這些上游的比較好�；貓蟊容^高的醫(yī)療服務(wù)，我們政府還要繼續(xù)辦。
醫(yī)院的重點一定應(yīng)該下沉到基層，也就是說，如果在基層，在貧窮，在邊遠(yuǎn)地方辦醫(yī)療還要賠本的話，這個賠本應(yīng)該由政府來承擔(dān)，這叫政府兜底。而把不賠本的地方，市場經(jīng)營來說比較方便的，比較有回報的地方應(yīng)該留給社會資本。這就是為什么我們講公立醫(yī)院改革和開放醫(yī)療服務(wù)市場事實上是一個問題的兩個面，這兩個東西如果不聯(lián)系起來考慮，就很難真正推進(jìn)公立醫(yī)院的改革。
林耘：引入民間資本 由市場來配置
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
首先，醫(yī)療保障體系的建設(shè)確實有滯后的問題，我們從醫(yī)院的數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量，病床的數(shù)量和老百姓看病的需求，這里頭有矛盾，這是第一層的問題;第二，就是資源自身錯配的一個問題，很多普通的病并沒有在普通的診所里頭解決，而是都堆到大醫(yī)院。每天在北京看病的人就有70萬，所以這一輪改革一個是醫(yī)院本身的效率要提高，它的配置要合理，其次，當(dāng)然就是引入資本，就是市場來配置。不掙錢的，�；A(chǔ)的那些是國家來承擔(dān)，那國家來承擔(dān)的時候，可以把標(biāo)準(zhǔn)略微提高一點，那么這一次的文件里是有的。到今年年底的時候，每個人的基礎(chǔ)保障要增加40塊錢。
現(xiàn)在是城鎮(zhèn)的居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)一體化了，然后住院報銷這塊也提高了標(biāo)準(zhǔn)，從報70%變成75%，這都體現(xiàn)了政府在做更多的事情。如果說醫(yī)改在深入，比如說民營資本、社會資本可以參與進(jìn)來辦醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可以流動，在多個地方注冊，那么就盤活了存量資產(chǎn)，也能夠起到緩解壓力的作用。除此之外，有些做法要合理，我們不止是資源缺，還有資源還沒用在該用的地方，讓老百姓到醫(yī)院花了不少錢，很多錢花的很冤枉，比如說原來動不動就給輸液，動不動就給化驗，檢查的特別復(fù)雜。為何會出現(xiàn)這種情況?因為有一些以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的事情，那么這次的規(guī)定也很清楚，大型設(shè)備，政府有條件的要回購，這樣可以避免濫用這些設(shè)備檢測，增加老百姓的費(fèi)用。
劉國恩：要想改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀 就只能把服務(wù)價格全面放開
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
在以藥養(yǎng)醫(yī)的問題上，我們已經(jīng)糾結(jié)了很多年，也討論了很多年。如果你仔細(xì)看看中國醫(yī)療服務(wù)的歷史，事實上很久以來，我們以藥養(yǎng)醫(yī)就是一個制度性的問題。因為中國以前是貧窮國家，現(xiàn)在是中等收入國家，我們的勞務(wù)是不值錢的，尤其是在政府主管的業(yè)務(wù)部門里面，包括醫(yī)療，包括教育，那么他的工資收入都是由政府來確定。
我們醫(yī)務(wù)工作者的時間其實并不值錢，因為受行政手段管制，而整個中國的社會經(jīng)濟(jì)在不斷的發(fā)展。我們今天到外面去洗個頭、洗個腳，45分鐘都是幾十塊，可是醫(yī)生看病掛個號才幾塊錢。醫(yī)院要繼續(xù)的發(fā)展，還要去適應(yīng)社會的需求，還要滿足百姓的需求，那么醫(yī)院必須找到獲取正常收入，支撐醫(yī)院發(fā)展的途徑，那就是新的藥品，新的耗材，新的技術(shù)，只有這些非人工的，非勞務(wù)部分的價格還比較接近于市場水平，所以醫(yī)院就只能從這里去獲得一個必要的資源來支撐醫(yī)院的發(fā)展，這就形成了目前的以藥養(yǎng)醫(yī)。
如果我們想改這個結(jié)構(gòu)，那只能走兩條路。一個，非公醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的價格放開，由市場供需來決定。如果政府還繼續(xù)要辦醫(yī)院，那么政府從市場去采購這些耗材，同要素以后，政府就應(yīng)該干脆財務(wù)來兜這個底，就不要再讓公立醫(yī)院通過醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入來維持它的運(yùn)行，除非把整個服務(wù)價格放開。但如果服務(wù)價格全面放開，那公立醫(yī)院跟民營醫(yī)院就沒什么差別……