國務院總理李克強今年兩次公開提及城鄉(xiāng)居民大病保險，國務院醫(yī)改辦也給出了大病保險全國推開的最后時間表——今年6月底前所有省份要啟動大病保險試點工作。然而，就在社會各界對大病保險駛?cè)氚l(fā)展快車道充滿憧憬的同時，具體承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)卻心存隱憂。
緣何背離保本微利
為進一步轉(zhuǎn)變政府職能、創(chuàng)新公共服務管理并提升服務效率，新一輪醫(yī)改明確提出“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。2012年8月，國家發(fā)改委等6部委印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱“《指導意見》”)也明確提出，要“利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險”。
“從一年多來的實踐看，商業(yè)保險機構(gòu)在開展城鄉(xiāng)居民大病保險過程中扮演了重要角色，充分發(fā)揮了市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用�！币患冶ｋU公司具體從事大病保險承保業(yè)務的部門總經(jīng)理在接受本報記者采訪時表示，由商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，不僅可以發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，而且商業(yè)保險機構(gòu)能夠在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，從而間接提高了大病保險的統(tǒng)籌層次，放大了保障效應。此外，通過保險公司的專業(yè)化管理和市場化運行機制，基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率也得以明顯提升。
但令整個保險業(yè)頗為擔憂的是，目前承保大病保險項目依舊處于“賠本賺吆喝”的階段，保險公司不僅難以實現(xiàn)“保本微利”的初衷，而且籌資標準過低、統(tǒng)籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及“風險共擔”機制缺乏等現(xiàn)實問題，也為商業(yè)保險公司持續(xù)承辦大病保險業(yè)務埋下了諸多隱患。正如人保集團董事長吳焰在今年兩會期間所說，這些問題如不加以妥善解決，不僅會影響大病保險這一惠民政策的有效落實，而且會影響大病保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。
誰在扭曲政策初衷
談及大病保險業(yè)務虧損的原因，一位保險專家告訴記者：“這是多方面因素造成的，既有市場的因素，又有政策的因素;既有保險主體的不理性競爭，也與個別政府主辦部門對大病保險認識不到位有關(guān)�！�
上述專家認為，作為大病保險的組織管理和主導者，部分地方政府部門對《指導意見》中“合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率”的認識存在片面性，過分壓低大病保險項目保費和營運管理費用、擴大保險責任范圍，還有部分地方政府的招標條件設置不合理、不規(guī)范、缺乏科學性、附帶無關(guān)因素，甚至過分強調(diào)低價，使得一些真正有承辦實力的保險公司反而難以中標。此外，在具體執(zhí)行《指導意見》中所規(guī)定的“對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制”時，部分地方政府將“雙向調(diào)解”扭曲為保費結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)機制，導致保險公司與政府部門權(quán)利義務嚴重失衡。
“當然，作為大病保險的承辦者，保險公司在實踐中也存在諸多問題�！币患冶ｋU公司健康險部的負責人告訴記者，不同于普通商業(yè)保險，在經(jīng)營管理大病保險的過程中，保險公司不僅要建立一整套相關(guān)的規(guī)章制度來保障經(jīng)營穩(wěn)定，而且要投入一定的人力、物力和財力，但這些經(jīng)營成本要通過一定的時間去攤薄，因而會對保險公司當期的經(jīng)營效益產(chǎn)生一定的影響。在具體的經(jīng)營管理中，部分保險公司惡意競爭，盲目壓低投標價格，擾亂市場秩序，還有個別公司專業(yè)能力不強、承接能力有限，中標后臨時組建服務團隊，致使經(jīng)營風險增大，甚至經(jīng)營虧損。
同樣值得關(guān)注的是，在防控大病保險中的不合理醫(yī)療行為和費用方面，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)不愿意向保險公司提供必要醫(yī)療信息，甚至對保險公司參與醫(yī)療過程監(jiān)控持抵觸態(tài)度。由于缺乏相關(guān)監(jiān)管細則，大病保險這一“準公共服務”產(chǎn)品難以獲得鼓勵政策，保險公司也缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的制度約束。
如何確保持續(xù)發(fā)展
當記者問及如何確保大病保險的可持續(xù)健康發(fā)展時，上述負責人說：“大病保險剛實施一年，相關(guān)制度正在緊鑼密鼓建設之中。要想把這件利國利民的好事辦好，首先要從制度建設上著手，不斷完善大病保險政策法規(guī)體系，明確保險公司與政府部門在大病保險中的權(quán)利義務。相關(guān)管理部門應共同研究制定大病保險合作協(xié)議范本，進一步完善大病保險行業(yè)示范條款，合理分配政府機構(gòu)與保險公司的權(quán)利義務，列明禁止的主要情形，如不得要求附加履行保證金、不得分期支付保費等�！�
事實上，我國的大病保險制度尚處在初級階段，很多問題是在實踐操作中不斷被發(fā)現(xiàn)的，這需要各相關(guān)部門根據(jù)職責分工，出臺相關(guān)配套規(guī)則，不斷加以完善與更新，逐步構(gòu)建起完整的大病保險制度體系。一位保險專家建議，財政部應制定大病保險的財務管理和會計處理的相關(guān)規(guī)定，明確費用列支標準;國家計劃生育和衛(wèi)生委員會、國務院醫(yī)改辦應牽頭細化大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等政策要求，統(tǒng)一制定“三個目錄”標準，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)在大病保險中的診療行為和收費標準;保監(jiān)會應對保險公司承辦大病保險業(yè)務的準入資質(zhì)和退出機制、風險調(diào)節(jié)機制、償付能力計算、保險保障基金征收標準等出臺具體規(guī)定;保險行業(yè)協(xié)會、精算師協(xié)會應牽頭制定大病保險自律規(guī)范、大病保險精算基本規(guī)則等。