日前，國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》。這個(gè)通知指出，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底以前啟動(dòng)試點(diǎn)的工作。那么，大病保險(xiǎn)馬上要大規(guī)模的試點(diǎn)會(huì)對我們的就醫(yī)帶來怎樣的變化?馬上試點(diǎn)的大病保險(xiǎn)如何才能夠惠及更多百姓?央視財(cái)經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評論員清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏、著名財(cái)經(jīng)評論員張鴻共同評論。
大病醫(yī)保，6月底前全面試點(diǎn)，硬性時(shí)間表倒逼各地加速推進(jìn)。城鄉(xiāng)全覆蓋，還需解決哪些難題?
大病保險(xiǎn)其實(shí)就是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的二次報(bào)銷。
今年1月初，北京市發(fā)布《本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)制度�！掇k法》規(guī)定，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費(fèi)用5萬元以內(nèi)報(bào)50%，5萬元以上報(bào)60%。和部分試點(diǎn)城市相似，北京市的方案也采取了報(bào)銷上不封頂?shù)脑瓌t，也有一些城市采取了封頂報(bào)銷的政策，以貴州省貴陽市為例，貴陽最近宣布將啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷工作，對參保人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過大病醫(yī)保起伏線標(biāo)準(zhǔn)的，給予再次報(bào)銷，年度報(bào)銷封頂線為12萬元，同時(shí)大病將不受病種限制。
2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截至2013年底，我國已有超過20個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定了120個(gè)試點(diǎn)城市，目前大病醫(yī)保制度在全國惠及人群已經(jīng)超過2億人。國務(wù)院醫(yī)改辦還要求，各地醫(yī)改辦需盡快會(huì)同有關(guān)部門，加大對合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定，提成統(tǒng)籌層次，完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度，及時(shí)完善相關(guān)政策，健全大病保險(xiǎn)制度。
楊燕綏：大病應(yīng)該有目錄 超過封頂線后也應(yīng)設(shè)置一個(gè)目錄
(《央視財(cái)經(jīng)評論》特約評論員)
我們的理解就是，醫(yī)療難度大、周期長，它相應(yīng)的成本高，這樣應(yīng)該算大病，但真正到病種，專家鑒定還得有個(gè)共識。
我們的居民醫(yī)療保險(xiǎn)從2006年才開始，現(xiàn)在才幾年。在第一個(gè)階段，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)控能力還是有限的，人們對什么叫“合理醫(yī)療”還沒有一個(gè)合理的共識，所以這時(shí)候肯定還有“過度醫(yī)療”等情況存在。在這種情況下，為了限制就搞了一個(gè)醫(yī)�；饒�(bào)銷的封頂線，不管城鎮(zhèn)職工，還是居民都有一個(gè)封頂線。這個(gè)封頂線實(shí)際上設(shè)在這里，是為了保證醫(yī)�；鹱陨淼钠胶�。
比如北京居民是17萬封頂了，職工是30萬，我就封頂了，但是一封頂以后，確實(shí)有一些超過封頂線的，然后又超過他個(gè)人收入相當(dāng)大一比例，這就會(huì)造成因病貧困的。什么叫“大病”?這個(gè)病種應(yīng)該有個(gè)目錄，我們還需要逐步達(dá)成共識，這個(gè)共識在沒有的情況下，超過封頂線就有風(fēng)險(xiǎn)了，那么又超過它收入一定比例，那這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)怎么辦?就暫時(shí)把它視為是大病。這個(gè)大病應(yīng)該有個(gè)目錄，在超過封頂線以后，也是有一個(gè)目錄的，如果在這個(gè)目錄內(nèi)，就應(yīng)該享受二次報(bào)銷。
張鴻：大病保險(xiǎn)其實(shí)就是在“筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底”
(《央視財(cái)經(jīng)評論》評論員)
現(xiàn)在這個(gè)大病保險(xiǎn)，有130個(gè)城市已經(jīng)開始試點(diǎn)了。按照試點(diǎn)的，基本上都不按病種，基本上都是按花銷，就是說你花得多了，那么什么叫花得多了?就是你第一次報(bào)銷結(jié)合以后，還需要你掏的錢里邊，超過了當(dāng)?shù)乇热绯擎?zhèn)是居民可支配收入，年收入的平均標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村超過了一年的收入，如果超過了那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就算是大病，你就可以再按比例來報(bào)。
這個(gè)通知里面有一句話，叫“筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底”，其實(shí)它是個(gè)筑底。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)其實(shí)分很多軌，這里邊的保障層次最低是兩個(gè)軌，一個(gè)是城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是新農(nóng)合，就是農(nóng)民，他們的收入低，所以他們特別容易因?yàn)橐粋�(gè)大病就返貧了、就致貧了的一個(gè)群體，所以其實(shí)是給他們一次再報(bào)銷的機(jī)會(huì)，就基本醫(yī)療報(bào)銷完了以后，剩下的這部分我再買個(gè)商業(yè)的醫(yī)療險(xiǎn)、大病險(xiǎn)，然后再給你報(bào)一回。
楊燕綏：大病保險(xiǎn)降低患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)
(《央視財(cái)經(jīng)評論》特約評論員)
因?yàn)槲覀兂青l(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有建立居民的正常繳費(fèi)機(jī)制，因?yàn)橹袊F(xiàn)在對居民的收入還沒有一個(gè)管理的社會(huì)檔案，這些制度都沒有，所以我們基本上是從10塊錢到30、40，有的地方交100塊，居民的繳費(fèi)就是一個(gè)定額繳費(fèi)。
現(xiàn)在隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長，這部分都是政府在增加，政府一開始是180，后來240，現(xiàn)在有的地方都到1000了，所以增加在居民定額以上這部分都是政府在出錢，所以現(xiàn)在政府等于用這筆錢先買一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，先打造了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然后這個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對它的風(fēng)險(xiǎn)控制能力還沒有把握，這時(shí)候它搞一封頂線，這個(gè)封頂線把大額的給排除了，又出現(xiàn)了他們可能貧困，那么財(cái)政就做了一個(gè)優(yōu)選。我還是這筆錢，我從這筆錢里拿出5%來，我再委托第二個(gè)保險(xiǎn)人，等于是前面的錢是弄了一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)，一個(gè)分擔(dān)者，然后我再拿出5%來搞第二個(gè)，這第二個(gè)就不能再用社保了，就搞一商保，要全國能有網(wǎng)絡(luò)覆蓋的，審核能力比較強(qiáng)的，愿意能承擔(dān)這樣責(zé)任的，我給他一點(diǎn)免稅待遇，讓他給我把這險(xiǎn)種做起來，所以等于財(cái)政用不斷增加的這筆費(fèi)用，委托了兩個(gè)報(bào)銷者，一個(gè)搞第一次報(bào)銷，一個(gè)搞第二次報(bào)銷，就把封頂線以上第二次面臨著成本的這些人，幫助他們覆蓋了60%。
顯然沒試點(diǎn)的城市，到了封頂線以上那部分花銷就得自己承擔(dān)了，這個(gè)家庭有的承受能力，承受不了，真的因病就陷入貧困。所有的城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)都有一個(gè)第二個(gè)報(bào)銷者，封頂線以上那部分都有一個(gè)第二個(gè)承擔(dān)者，而且很多地方是不封頂?shù)�。比如說像北京，對居民來講是基本醫(yī)療保險(xiǎn)17萬封頂，結(jié)果你實(shí)際費(fèi)用是27萬，你不又多出10萬。如果你是個(gè)沒收入的人，那這10萬，就整個(gè)6萬就有保險(xiǎn)公司給你報(bào)銷了，最后你支付4萬就可以了，等于說你的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)降低了。
張鴻：等于是保險(xiǎn)公司來給患者出二次報(bào)銷的錢
(《央視財(cái)經(jīng)評論》評論員)
結(jié)構(gòu)上來說應(yīng)該是沒問題的，現(xiàn)在我們的醫(yī)�；穑瑹o論是城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合，都是個(gè)人交的份額要少一些，政府補(bǔ)貼的份額要大一些，然后用這一筆錢里邊的一部分，比如說有的地方是5%，有的地方是10%，把這個(gè)又弄出一個(gè)小的基金，用這個(gè)基金去干什么?等于是醫(yī)�；鹑ハ蚴袌鲑徺I了一個(gè)服務(wù)，買了保險(xiǎn)公司的一個(gè)大病險(xiǎn)，所以接下來這個(gè)錢，它最初的結(jié)構(gòu)沒有改變，但是他購買了一個(gè)商業(yè)險(xiǎn)以后，保險(xiǎn)公司來給你出二次報(bào)銷的錢。
其實(shí)這個(gè)就等于是，建議政府又從商業(yè)里邊買了一份險(xiǎn)。因?yàn)楸本┦巧蟼�(gè)月等于剛開始實(shí)施，上個(gè)月我看《京華時(shí)報(bào)》的一個(gè)報(bào)道，它舉了一個(gè)例子，一個(gè)小伙子去年是40萬的白血病，花了40萬，然后因?yàn)榉忭斄�，他是城�?zhèn)居民沒有工作，封頂17萬，就只能給他報(bào)17萬的70%，等于只能報(bào)11萬多，不到12萬。因?yàn)榻衲?月1號就開始實(shí)行了這個(gè)，北京就可以了，然后他剩下的二次保險(xiǎn)里邊又能報(bào)14萬，這樣他自己其實(shí)就掏了14萬左右，因?yàn)樗浅擎?zhèn)居民，他沒有工作，所以14萬對他來說其實(shí)也是一個(gè)不小的分擔(dān)。就是說，它要減掉年均的城鎮(zhèn)可支配收入，然后它是分級累進(jìn)的，5萬以下報(bào)50%，5萬以上報(bào)60%。剩下的里邊超出5萬以內(nèi)的報(bào)50%，超出5萬以上的報(bào)60%。就是說哪怕你花了300萬，也是給你報(bào)60%。
楊燕綏：大病保險(xiǎn) 主要是財(cái)政來出保費(fèi)
(《央視財(cái)經(jīng)評論》特約評論員)
首先說搞大病醫(yī)療保險(xiǎn)，那么誰來出這個(gè)保費(fèi)?從目前看，主要是財(cái)政，但是財(cái)政的資金永遠(yuǎn)是有政治約束的，用于福利支出，它占財(cái)政支出的比例，永遠(yuǎn)是有一個(gè)比例的，這不是無窮盡的。財(cái)政把所有錢都拿去搞醫(yī)療是不可能的，所以它總是一個(gè)限度，從目前是這樣。
再有，二次報(bào)銷的資金要收支平衡，保險(xiǎn)公司把錢收進(jìn)來了。最后它要精算，它要平衡，這個(gè)項(xiàng)目因?yàn)楦献�，所以它可以免稅，但是它有成本，它還是股東的利潤，所以它得收支平衡，收支平衡是保險(xiǎn)公司來兜底。所以保險(xiǎn)公司只能做基本醫(yī)療保險(xiǎn)上邊的一點(diǎn)補(bǔ)充，它不可能來做基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一個(gè)很好的結(jié)構(gòu)。
張鴻：不同的保險(xiǎn)公司會(huì)有不同的測算 大的保險(xiǎn)公司統(tǒng)籌能力更強(qiáng)
(《央視財(cái)經(jīng)評論》評論員)
保險(xiǎn)公司經(jīng)過測算的話，為什么有些地方試點(diǎn)會(huì)有封頂，有些試點(diǎn)是沒有封頂?有些地方是按病種來，因?yàn)椴煌谋ｋU(xiǎn)公司會(huì)給你不同的測算，尤其是不同保險(xiǎn)公司，它在全國的統(tǒng)籌能力是不一樣的，大的保險(xiǎn)公司可能統(tǒng)籌能力更強(qiáng)。
保險(xiǎn)公司最后是靠大樹法則，它基數(shù)越大，到最后它能保的保障就越高，所以這就是為什么，我們在這個(gè)政策里邊，就是《通知》里邊說，希望保險(xiǎn)公司起碼在這一塊能夠提高的我們統(tǒng)籌的層次。
此外，從某種角度來說，我們是不是可以說，當(dāng)我們開始購買市場服務(wù)的時(shí)候，這些保險(xiǎn)公司在某種程度上是可以起到約束作用的。
楊燕綏：醫(yī)保基金能幫參�；颊叻謸�(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn) 同時(shí)也能約束醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)
(《央視財(cái)經(jīng)評論》特約評論員)
保險(xiǎn)公司做這件事，最終能不能做下去，能不能讓大病患者滿意，然后政府也滿意，保險(xiǎn)公司最后也能平衡，真正讓大病的家庭，用他們有限的資金、醫(yī)�；鹉軌蛸I到一個(gè)合理的服務(wù)。最終可能還不是僅僅是錢，買單者越來越多，這個(gè)問題就能解決。我覺得這里有一個(gè)簡單的問題，看病不僅是錢的問題，不一定是錢多就能看好病，解鈴還得系鈴人，醫(yī)生最知道怎么用有限的資金給提供合理的醫(yī)療服務(wù)，所以我們建立醫(yī)�；稹�
醫(yī)�；鹩袃蓚�(gè)功能，第一個(gè)功能是幫參保患者分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，它更主要的第二個(gè)功能，作為一個(gè)團(tuán)購方、第三方、約束方，來約束醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，不搞大處方、過度醫(yī)療，來約束參保人的風(fēng)險(xiǎn)，不要去欺騙、欺詐醫(yī)�；�。有的跟醫(yī)生合作以后，一天開出十斤阿膠，出門就賣了，這就是欺詐醫(yī)�；�。
無論是財(cái)政拿錢、企業(yè)拿錢，我們個(gè)人拿錢，無論做基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是做商業(yè)保險(xiǎn)，只要叫“保險(xiǎn)”就形成了一個(gè)團(tuán)購第三方，都面臨一個(gè)問題“抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)”，用有限的錢去買合理的服務(wù)，但是這個(gè)怎么辦?這就需要我們的醫(yī)�；鸬慕�(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)生，還有患者達(dá)成共識。
楊燕綏：醫(yī)保制度最后要走向抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)
(《央視財(cái)經(jīng)評論》特約評論員)
《社會(huì)保險(xiǎn)法》里說到了，合理醫(yī)療服務(wù)，你不能買單者越多，然后處方就越來越大。我覺得到大病醫(yī)療保險(xiǎn)再做完以后，中國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的第一個(gè)階段就到這了，就分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，用報(bào)銷比例，什么多一個(gè)買單者，就走到這，功能也就這樣了。想使醫(yī)保制度繼續(xù)平衡下去，能夠持續(xù)發(fā)展，用有限的資金，然后能夠中長期平衡，最后要走向抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)，這是我們下一步的挑戰(zhàn)。
朱恒鵬：把好大病保障的范圍 大病醫(yī)保的口子不能開得太大
(中國社科院公共政策研究中心主任 《央視財(cái)經(jīng)評論》特約評論員)
關(guān)于大病保障的范圍，最好還是選擇對人民群眾特別是對弱勢階層，一旦發(fā)病了，造成重大影響的，就是因病致貧這樣的疾病，最好才納入大病醫(yī)保，不要大病醫(yī)保的口子開得太大。在付費(fèi)方式上再下一些功夫，醫(yī)保部門，不管是醫(yī)保局還是醫(yī)保中心的來具體經(jīng)辦的，基本醫(yī)保這里面要有個(gè)很好的銜接機(jī)制，如果基本醫(yī)保的付費(fèi)方式做得較好，資金花得較好，就能減少落入大病醫(yī)保的這樣的人數(shù)和金額數(shù)，大病醫(yī)保的這個(gè)錢可能就花得更有效果一些。
最后一個(gè)是最關(guān)鍵的，醫(yī)院必須要加快改革，如果醫(yī)院不加快改革，醫(yī)院這種誘導(dǎo)需求、資金浪費(fèi)等等行為非常厲害。