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政策執(zhí)行“跑偏” 居民大病保險待突圍 |
| 記者李偉
吉哲鵬 陳剛 李亞紅采寫 |
“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經(jīng)。
大病是公眾醫(yī)療擔憂的重頭，如果沒有“外援”，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》以來，當前各地大病保險試點進展總體有序，實現(xiàn)了群眾減負擔、政府提效率、醫(yī)院降風險的三方利好。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補償20萬元。但一些地區(qū)、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
多位專家建議，各級政府相關部門應統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底，全國已有23個省區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，共有9家保險公司開展了相關業(yè)務，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實施，釀成了一起起悲劇。
日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個月仍未好轉(zhuǎn)。家里的錢花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
今年7月31日，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟醫(yī)院的便池旁，希望醫(yī)院能給孩子做手術�！跋襁@樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種�！敝腥A少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
這再次引起公眾對居民大病保險的關注。去年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導意見》后，部分地區(qū)陸續(xù)出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”，多省區(qū)依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務的方法，支持商業(yè)保險機構承接大病保險。在不增加群眾繳費負擔情況下，利用市場機制放大基本醫(yī)�；鸨Ｕ闲в�。
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫(yī)改辦)副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解，河北等16個省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，在2014年或2015年全面推開；遼寧等7個省(區(qū))已要求在全省推開大病保險工作。
11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》。根據(jù)辦法，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標準不同，報銷將分三段累進補償，報銷比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補償20萬元。
數(shù)據(jù)顯示，2010年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對數(shù)目巨大的醫(yī)療費用而言，有限的醫(yī)療救助過于微薄，如果沒有基本醫(yī)保、大病保險等前端制度的銜接，醫(yī)療救助只能是“杯水車薪”。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車”
當前各地大病保險試點進展總體有序，但一些地區(qū)、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
從推進現(xiàn)狀來看，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致�！督�(jīng)濟參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn)，大部分省份采取市級統(tǒng)籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統(tǒng)籌。但《指導意見》要求“可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施”�！耙钥h為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險的大數(shù)法則，一旦統(tǒng)籌單位過低，風險就難以分散轉(zhuǎn)移，不利于大病保險發(fā)揮作用�！睂ν饨�(jīng)貿(mào)大學保險學院博士王琬說。
承辦主體不一致�！吨笇б庖姟访鞔_城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機構購買大病保險，但在實際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉(xiāng)居民大病保險將由醫(yī)保機構承辦，而參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機構購買服務的方式。
信息銜接不一致�！吨笇б庖姟芬�(guī)定，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對完善大病保險的服務流程、簡化報銷手續(xù)至關重要。實際上，部分地區(qū)醫(yī)療機構、醫(yī)保機構信息系統(tǒng)建設嚴重滯后，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標準不一，信息資源難以聯(lián)通。保險公司承辦當?shù)卮蟛”ｋU后，為滿足實時監(jiān)控醫(yī)療行為、即時結(jié)算醫(yī)療費用等需要，必須投入巨大的人力、物力進行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。
據(jù)介紹，保險公司投標時應依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學測算，但是很多保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經(jīng)驗豐富的專業(yè)健康險公司無法中標。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業(yè)保險機構承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運作機制和模式，記者聽到一些地方政府及相關部門對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專家認為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問題上，《指導意見》明確是“政府主導，專業(yè)運作”，但一些地方對商業(yè)保險機構進入大病保險的認識存在誤區(qū)。
《指導意見》提出，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認為，用社會醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險，是一種依靠行政力量強制購買商業(yè)保險的行為，甚至認為是“挪用了基金”。
有主管部門、商業(yè)保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”，越往下政府主導的色彩越濃，保險公司、監(jiān)管機構發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險業(yè)人士坦言，大病保險的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”。
在采訪中，一位大型保險公司負責人也向《經(jīng)濟參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見已經(jīng)一年多，但一些省份沒有制定本地區(qū)大病實施方案，個別省份甚至表態(tài)不想開展。一些地方政府領導明確說‘不需要、不開展’�！薄�
中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成分析，進展緩慢的原因主要有兩點：一是城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物，在國際上沒有先例，政府購買商業(yè)保險機構大病保險服務在大多數(shù)地區(qū)還沒有成熟經(jīng)驗，地方政府對工作推進比較謹慎；二是由于目前新一輪機構改革尚未完成，大病保險相關主管部門職能調(diào)整仍未最終明確，影響了大病保險試點的進度。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執(zhí)行伊始，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問題已經(jīng)影響到大病保險，加之各地推進程度、統(tǒng)籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標極不相符。
北京大學經(jīng)濟學院院長孫祁祥說，大病保險引入商業(yè)保險機構運作旨在減輕群眾負擔、嚴控醫(yī)療費用、實現(xiàn)“管辦分離”，從而倒逼醫(yī)改進程，推動政府職能轉(zhuǎn)變，但一旦“帶病成長”，就難以起到應有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經(jīng)濟參考報》記者，“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發(fā)，但當前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設計都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡，制度碎片化導致社會公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn)，可能誘發(fā)新的社會問題，長期固化恐積重難返�！�
業(yè)內(nèi)人士普遍認為，破解醫(yī)保制度碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異。中央和各級政府相關部門應統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。
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盈利微薄 定位不清 壁壘重重 |
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商業(yè)保險參與大病保險面臨“三惑” |
大病保險推行以來，商業(yè)保險機構紛紛參與競標，積累了一定的操作經(jīng)驗，為持續(xù)擴大保障范圍、提升服務質(zhì)量打下了良好基礎。商業(yè)保險公司普遍看好大病保險發(fā)展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進一步完善制度設計，著力消除大病保險領域的“隱形門檻”。但是，三大困惑對有意參與大病保險的商業(yè)保險公司來說仍然待解。
發(fā)揮作用像“鯰魚”還是“咸魚”？
據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計，今年上半年，9家保險公司在20個省84個統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險，覆蓋2.1億人，保費收入44億元，其中中國人壽、人保財險和人保健康3家公司占90%的業(yè)務量。
六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對超額結(jié)余及政策性虧損相應的動態(tài)調(diào)整機制，保險公司“賠本賺吆喝”難以長久。
商業(yè)保險公司反映，有些地方在大病保險招投標時過于注重報價而忽視綜合服務、理賠能力，出現(xiàn)壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設封頂線的現(xiàn)象。商業(yè)保險公司認為，招投標不切實際、政企對接不通暢等障礙難以推動大病保險的良性發(fā)展。
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣東省分公司國際保險部陳小躍認為，大病保險的價格是在對商業(yè)保險機構的招標中形成的，若價格過低，保險公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營的可持續(xù)性。若價格過高，企業(yè)利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進服務和管理的動力。
“大病治療費用高、盈利率制定偏低，而且沒有建立公平的風險調(diào)節(jié)機制，這‘一高一低’就嚴重擠壓了保險公司的生存空間，非但發(fā)揮不了‘鯰魚效應’，還有可能變成當做擺設的‘咸魚’�！标柟馊藟郾ｋU股份有限公司助理總裁龔剛坦言。
角色定位是“幫手”還是“接手”？
盡管相關文件要求商業(yè)保險公司加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，但現(xiàn)實情況是，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險與商業(yè)化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業(yè)保險公司反映較為突出的是，公司、政府、醫(yī)院三方在責、權、利上明顯不對等，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費用“包袱”的“接手”。
龔剛說，在大病保險運營過程中，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數(shù)據(jù)不共享、風險調(diào)節(jié)機制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟參考報》記者了解到，一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數(shù)據(jù)，或是不愿意提供、不能準確提供。部分地區(qū)對大病保險市場準入設置很高門檻，有些地方對大病保險籌資標準、保險公司經(jīng)營成本和盈余的設定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險公司經(jīng)營成本。
中國人壽青海省分公司健康保險部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險公司與政府醫(yī)保管理部門之間銜接難最突出的是基礎數(shù)據(jù)連接問題，由于受到部門利益影響，在推行“一站式”即時結(jié)報服務過程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門總是找種種理由不允許商業(yè)保險公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。
由于銜接渠道不通暢，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險推進緩慢的硬傷之一。陳小躍說，長久以來，醫(yī)療服務與保險服務是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫(yī)事件的整個核心過程之外，這就產(chǎn)生了費用監(jiān)控的“盲區(qū)”，經(jīng)營風險不言而喻。
醫(yī)改“敲門磚”還是“絆腳石”？
保險業(yè)界認為，按照“保本微利”原則，各個保險公司對于初期出現(xiàn)虧損有準備，但也希望有一個保底機制。同時，政府更應消除對待商業(yè)保險公司的種種壁壘，共同打造推進醫(yī)改的“敲門磚”，而非“絆腳石”。
專家認為，從保險行業(yè)自身看，還存在人才準備不足，基礎數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費為主、存在惡性競爭等問題。一些保險公司不能滿足社保部門關于簡化報銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫(yī)療服務及監(jiān)管、補充保險醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務，這都影響大病保險的推進。
在大病保險招標中，有的地方政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，以往商業(yè)保險招標過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則復制在大病保險招投標中，導致在市場化中出現(xiàn)壓價抬價投標的惡性競爭。
“一些效益不好、經(jīng)營管理不科學的商業(yè)保險機構采取價格戰(zhàn)，造成‘劣幣逐驅(qū)良幣’，會導致保險公司入不敷出，出現(xiàn)拒賠行為�！敝袊ｋU學會負責人姚慶海認為，這種情況下，商業(yè)保險公司難以起到醫(yī)改“敲門磚”的作用。
針對當前大病保險推進中部分地區(qū)存在的進展相對緩慢，統(tǒng)籌層次、承辦主體與六部委文件存在偏差等問題，部分專家和業(yè)內(nèi)人士建議，在總結(jié)試點地區(qū)經(jīng)驗的基礎上，進一步統(tǒng)一各方認識，細化落實方案、強化監(jiān)督指導，確�；菝裾弑M快落實。與此同時，加快建立完善行業(yè)監(jiān)管、風險聯(lián)動、制度銜接、人才培養(yǎng)、信息共享、健康管理與服務等多方面機制，促進大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展�！�
一些基層干部建議，由省政府牽頭成立督導組，對尚未啟動試點工作的擬試點地區(qū)進行督導，探索把大病保險推進工作列入政府為民辦實事的考核體系，并抽調(diào)相關廳局人員成立大病保險推進工作小組，專門負責大病保險協(xié)調(diào)工作，以工作機制統(tǒng)籌推進大病保險工作。
部分業(yè)界人士認為，為實現(xiàn)大病保險惠民政策有序高效落地，建議國家有關部門就大病保險工作情況展開專題調(diào)研，及時糾正偏差，總結(jié)經(jīng)驗。
一是盡快整合基本醫(yī)保體系、提升統(tǒng)籌層次。中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成認為，應當逐步建立全國統(tǒng)一至少省級統(tǒng)一的醫(yī)療健康保險政策體系，為實現(xiàn)異地就醫(yī)、就診、結(jié)算等措施掃除障礙。
二是強化醫(yī)保基礎工作，制定全國統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療器械的通用名和商品名編碼規(guī)則，在全國醫(yī)療機構、醫(yī)藥流通企業(yè)強制推廣使用統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療器械編碼，為醫(yī)保高效結(jié)報提供基礎支持。同時，組織醫(yī)療專業(yè)技術力量進一步對常見病種的診療路徑和規(guī)范制定適用標準，為進一步規(guī)范診療行為提供理論依據(jù)。
三是推動大病保險的稅收優(yōu)惠政策落地�；鶎痈刹糠从�，國家六部委文件明確規(guī)定大病保險免征營業(yè)稅，但是缺乏具體的操作方法，其依據(jù)是財政部、國家稅務總局下發(fā)的《關于人壽保險業(yè)務免征營業(yè)稅若干問題的通知》，需要保險公司先申報險種，并按照“先征后退”的方式進行營業(yè)稅減免。建議稅務部門簡化流程，對大病保險業(yè)務直接免征營業(yè)稅，減輕保險機構負擔。
四是規(guī)范大病保險招投標程序。防止無序、惡性競爭大量出現(xiàn)成為各界期盼的共同點。
一些保險公司負責人建議，完善招標程序，加強對大病保險招標代理機構的資質(zhì)管理和過程監(jiān)督，嚴肅處理違規(guī)行為，建立企業(yè)信用檔案，規(guī)范大病保險投標資質(zhì)和評分標準。
招標程序宜傾向“擇優(yōu)”，避免過分強調(diào)“低價”甚至“搞平衡”。連云港市衛(wèi)生局合管辦主任徐德斌認為，過分強調(diào)競爭，難以“鎖定”專業(yè)性強、服務能力好的保險公司。
中國保險學會負責人姚慶海說，對于已經(jīng)出現(xiàn)的問題，如保險公司不能及時按照承諾兌付，必須嚴厲處罰；對于考核不合格的醫(yī)療保險機構，責令限期整改或進行退標賠償，建立大病保險市場退出機制。
衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫(yī)改辦)副司長姚建紅表示，大病保險推進過程中，需要加強各部門特別是醫(yī)療服務部門的監(jiān)管，防止各種不合理的利益團體和行為侵蝕百姓應得到的保障。
北京大學經(jīng)濟學院院長孫祁祥認為，大病保險是準公共產(chǎn)品，雖由政府主導，但商業(yè)保險公司適當盈利無可非議，需建立“以豐補歉”的雙向調(diào)節(jié)機制。陽光保險總裁李科表示，當前多數(shù)試點地區(qū)大病保險基本處于招標購買階段，在項目運作過程中，政府部門要給商業(yè)保險公司預留適度的經(jīng)營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”原則，建立動態(tài)的調(diào)整機制。
五是建議政府、保險公司和醫(yī)療機構宜實行聯(lián)合辦公，將風險防控關口前移，改變存在監(jiān)控盲區(qū)的被動局面，促使醫(yī)療機構加強管理、規(guī)范醫(yī)療行為�！搬t(yī)療費用是個‘無底洞’，沒有醫(yī)療衛(wèi)生機構的參與，這個制度很容易走向破產(chǎn)�！敝猩酱髮W保險系主任申曙光建議，必須采取措施，調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生部門參與大病醫(yī)保工作的積極性。
外經(jīng)貿(mào)大學保險學院博士王琬認為，解決大病患者“因病致貧、因病返貧”問題，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系，不能單一依靠大病保險，要將基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助制度三者相結(jié)合。
六是整合社會力量，加大專業(yè)人才培養(yǎng)力度。目前保險公司還普遍缺乏大病保險服務經(jīng)驗，特別是熟悉醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務，掌握費用精算技能的專業(yè)人才尤為短缺。
最后，應進一步完善健康管理服務機制，建立統(tǒng)一的信息共享平臺�！按蟛”ｋU解決了住院費用的問題，但出院以后的長期護理怎么辦？大病保險制度在擴展過程中，應當考慮涵蓋長期護理保險制度�！睂ν饨�(jīng)貿(mào)大學保險學院院長王穩(wěn)認為，面臨老齡化社會壓力，國家宜進一步完善健康管理服務機制，為破解老齡化社會醫(yī)保風險管控難題積累經(jīng)驗。
記者在部分地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大病費用是在基本醫(yī)保完成所有結(jié)報后才進入保險公司進行二次理算，相當于對基本醫(yī)保的二次補償，保險公司失去了與醫(yī)療機構談判的機會，無法對醫(yī)療機構的診療行為進行引導和激勵，喪失了作為第三方醫(yī)保管理的優(yōu)勢。有關人士認為，國家亟待整合醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經(jīng)營條件的保險公司積極參與平臺建設，提升信息服務的專業(yè)化水平。本版稿件均由記者李偉、吉哲鵬、陳剛、李亞紅采寫
