8月24日，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛一行來我省調(diào)研，當日下午專赴太倉市實地考察。據(jù)權(quán)威人士透露，這一安排，與本月底即將出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》密切關(guān)聯(lián)。
據(jù)了解，將由國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見》首次明確規(guī)定，“開展城鄉(xiāng)居民大病保險，可以利用基本醫(yī)療保險基金購買大病保險，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷�！币虼耍灰暈榻窈筮M一步減輕大病患者負擔(dān)的醫(yī)改重要新政。更值得關(guān)注的是，“大病再保險”的頂層設(shè)計來源于江蘇的“太倉模式”。
向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險
國務(wù)院醫(yī)改小組人士說，此次大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接，即在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需要個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
根據(jù)《意見》，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費用越高，支付比例越高。
對于大病保險的資金來源，《意見》明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。按當年收支平衡的原則，基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時解決，逐步完善籌資機制�！ �
此次開展城鄉(xiāng)大病保險依然遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作”原則。即由政府負責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo)，同時，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，即，“由地方政府衛(wèi)生、人力資源與社會保障、財政、發(fā)展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)。
今日太倉，大病報銷可超過80%
昨天孫志剛在調(diào)研中強調(diào)，江蘇醫(yī)改許多工作走在全國前列。知情人士透露，這里就包括大病保險的“太倉模式”。
2011年7月，太倉市人社局通過公開招標方式，與中國人保健康蘇州中心支公司簽訂“太倉大病再保險”項目，在不增加參保人員繳費前提下，對享受基本醫(yī)保報銷后剩余的住院個人付費部分，給予“二次補償”。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標準，向人保健康一次性繳納購買大病保險。大病保險項目的資金來源則為社會醫(yī)療保險基金的結(jié)余，基金不足時由財政補齊。
在太倉，大病保險報銷實行分級累進補償。即參保群眾醫(yī)療費用經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后，由大病保險按53-82%的比例分段報銷，費用越高、報銷比例越高，上不封頂。通過一年實踐，太倉試點取得良好效果，百姓醫(yī)療費用實際報銷比例明顯提高。
58歲的太倉職工沈九榮，患癌癥，單次住院醫(yī)療費用47.8萬元。醫(yī)保政策范圍報銷32.2萬元，實際報銷比例為67%，享受補充保險后又報了10.4萬余元，實際報銷比例達到89%。
37歲的城市居民顧莉芬，丈夫打工，因兒子患腎病花費了幾十萬元，成為低保家庭，本人又患腦溢血，醫(yī)療費32.8萬元。醫(yī)保政策范圍報銷21萬元，實際報銷比例為63%，享受補充保險后又報了8萬元，實際報銷比例達到88%.
據(jù)太倉市人社局局長陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者拿到了大病保險補償，占當?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者，拿到了10.4萬元的保險補償。
陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由于實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都屬自費項目，患者報銷比例只有50%，甚至低于當?shù)蒯t(yī)療費用報銷的平均水平。
在陸俊看來，通過大病保險提高大病患者的報銷比例，意味著醫(yī)保要在普惠基礎(chǔ)上實現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險。
不用多花錢，醫(yī)保水平大提高
江蘇省醫(yī)改辦錢曉蘭處長對記者分析說，“大病再保險”是基本醫(yī)�；A(chǔ)上的一種補充保險，不能簡單理解為“政府去購買商業(yè)保險推出的一個醫(yī)療保險產(chǎn)品”，而是政府建立的“基本
補充”的大病醫(yī)保機制，并通過市場競爭，引入商業(yè)保險，實行政府主導(dǎo)、商業(yè)保險承辦的運作方式。
“政府、老百姓以及商業(yè)機構(gòu)都沒有增加投入，卻通過商業(yè)運作使老百姓得到了實惠�！卞X曉蘭進一步解釋說，以目前大部分地區(qū)的醫(yī)保資金結(jié)余額來看，老百姓和政府無需再投入，靠醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌完全可以覆蓋大病保險所需金額，太倉模式完全可以復(fù)制。
據(jù)了解，2011年太倉市全年用于支付保費的資金約為上年醫(yī)�；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付�！�
南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師顧海說，在社會保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。運用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮“經(jīng)濟杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。