全國首批公立醫(yī)院改革試點城市之一的遵義市，按照“先易后難、循序漸進、積極探索、分類指導(dǎo)”原則，穩(wěn)健推進公立醫(yī)院改革，在管理體制、補償機制、服務(wù)監(jiān)管和能力提升等多方面均有所進步。但隨著醫(yī)改進入“深水區(qū)”，一些深層次的矛盾，開始成為制約公立醫(yī)院改革持續(xù)推進的瓶頸。
單項改革顯現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”局面
“原來需要住院一周，現(xiàn)在只要三天就能出院，給我們至少節(jié)約2000元。”在遵義市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房，喜得千金的遵義市匯川區(qū)居民楊宏說，“臨床路徑管理提升了服務(wù)水平，也減輕了病人負擔�！�
作為國家首批公立醫(yī)院改革試點，遵義市第一人民醫(yī)院啟動了臨床路徑管理改革，即仿照工業(yè)流水線設(shè)計，針對某個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院都依照這個模式接受檢查和治療。
遵義一醫(yī)產(chǎn)科主任何麗芳說，作為輻射遵義市及周邊十余縣市一家綜合性醫(yī)院，面臨著嚴峻的醫(yī)療資源供需矛盾。產(chǎn)科只有50張床位，常年供不應(yīng)求，臨床路徑管理有效緩解了這一難題。目前，順產(chǎn)產(chǎn)婦24小時后即可出院，剖宮產(chǎn)3至5天可以出院，產(chǎn)婦住院時間和花費均明顯下降，順產(chǎn)費用平均從3000元下降到2000元，剖宮產(chǎn)費用平均從6000元下降到3500元。
婦產(chǎn)科副主任劉曉云說，臨床路徑管理對病人住院時間、藥物使用、醫(yī)生行為和治療方法等都進行了規(guī)范，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率比過去提高了20%，醫(yī)生亂用藥和醫(yī)療費用不合理增長得到了遏制，有利于增進醫(yī)患溝通提高患者滿意度。
遵義第一人民醫(yī)院院長駱旭東說，作為單項改革試點醫(yī)院，通過在臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范、電子病歷、成本管理、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等方面開展單項改革試點，近3年來，遵義醫(yī)院門急診人次、出院人次和手術(shù)人次均大幅增加，而出院者平均住院日從2008年的13.19天下將到2010年的11.96天。
積極探索為西部公立醫(yī)院改革“破題”
遵義市衛(wèi)生局局長王朝擎說，2010年啟動公立醫(yī)院改革試點以來，遵義市確定余慶縣人民醫(yī)院作為綜合改革、整體推進試點；遵義醫(yī)院在服務(wù)體系、內(nèi)部運行機制、醫(yī)院管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方面開展試點，改革在多個方面初步“破題”。
按照“政事分開、管辦分開”的原則，市、縣人民政府成立公立醫(yī)院管理委員會，行使政府出資人職能，負責聘任公立醫(yī)院院長，對醫(yī)院國有資產(chǎn)、財務(wù)會計、運行機制、分配制度、基本藥物制度、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、行業(yè)作風進行全方位監(jiān)管。健全公立醫(yī)院法人治理機制，公立醫(yī)院院長由同級公立醫(yī)院管理委員會任命，內(nèi)部形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運行機制。逐步取消公立醫(yī)院院長行政級別，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度和院長激勵約束機制。
推進公立醫(yī)院補償機制改革。按照“醫(yī)藥分開”的要求，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，并充分考慮醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財政供給能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對價格調(diào)整的承受能力等因素合理確定。
全面實施國家基本藥物制度。截至2010年底，遵義市已在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實施國家基本藥物制度，并實行藥品零加成政策。對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。
推進公立醫(yī)院監(jiān)管機制建設(shè)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管，加強醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管，制定并完善市、縣兩級醫(yī)療質(zhì)量安全控制評價體系。加強醫(yī)患糾紛調(diào)解，建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
公立醫(yī)院改革面臨多重矛盾
記者在遵義市采訪的多位主管縣委書記、衛(wèi)生局長、醫(yī)院院長等認為，隨著公立醫(yī)院改革逐步步入“深水區(qū)”，基層面臨著一些突出的難題，仍需多重政策支撐，確保改革探索順利推進：
地方財力有限，以藥養(yǎng)醫(yī)仍是醫(yī)院主要經(jīng)濟來源。
駱旭東說，貴州現(xiàn)行的醫(yī)療收費標準定價不合理，收費標準中技術(shù)性收費遠遠低于實際成本，按照全成本核算，絕大多數(shù)的公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，藥品收入依然占到醫(yī)院收入的45%以上。政府對醫(yī)院按照床位定額補助，補助經(jīng)費不夠發(fā)一個月工資，2009年，財政補助資金為2326.78萬元，僅占醫(yī)院總收入的7.48%。
王朝擎說，就遵義市當前推進的市級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)來說，2010年新增財政支出近5000萬元，占市本級財力的2.6%，西部地區(qū)地方財政基礎(chǔ)較為薄弱，國家應(yīng)進一步加大財政投入扶持力度。
國家政策支持配套不到位，僅靠基層探索前行難度較大。
一些基層干部提出，公立醫(yī)院改革需要來自上級的理論指導(dǎo)和智力支撐，但現(xiàn)在醫(yī)改上的智力支持明顯不夠。余慶縣人民醫(yī)院院長蔣大成說，新一輪醫(yī)改中群眾就醫(yī)熱情高漲，國家需盡快完善配套政策。如實施基藥制度后，基層存在藥物目錄有限，實用性不強，部分基藥網(wǎng)上采購不齊等困難，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)藥品儲備不夠，部分藥品價格不降反升，老百姓意見大，零差率的優(yōu)惠難以實現(xiàn)。
余慶縣委書記宋曉路說，公立醫(yī)院改革的制約因素太多，每個相關(guān)部門都需要上級的文件，執(zhí)行力偏弱，特別是醫(yī)院的人事制度改革起來難度更大，建議從國家層面到地方實行“黨政統(tǒng)籌，部門推動，社會參與，全民動員”的領(lǐng)導(dǎo)體制，提升醫(yī)改的統(tǒng)籌力。
人才資源不足，醫(yī)護人員參與改革的積極性較弱。余慶縣衛(wèi)生局局長李黔疆說，根據(jù)2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年報，余慶縣每千人口僅擁有衛(wèi)生技術(shù)人員1.78人，相當于全國水平的一半，每千人口擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士都低于全國平均水平一半。加之醫(yī)務(wù)人員待遇問題突出，人才流失嚴重。面對醫(yī)改的人才嚴重不足問題，應(yīng)有一個醫(yī)療衛(wèi)生人才的總體發(fā)展規(guī)劃，才能逐步解決人才問題。醫(yī)改需要全體醫(yī)務(wù)人員的積極參與，而基層實行績效工資，勢必挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性，國家應(yīng)提前拿出應(yīng)對策略，以避免影響醫(yī)改工作的深入推進。
