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自2006年始，青島市人民市政府連續(xù)三年把鎮(zhèn)(街)衛(wèi)生院標準化建設(shè)列為市政府辦理的實事之一，全市109家鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部進行了新、改、擴建。修國華/攝 |
“多年前俺就因為拿不出2000塊錢手術(shù)費而落下了病根，現(xiàn)在俺們這些農(nóng)民住院都能報銷絕大部分，真是做夢也想不到。”日前，因為胃出血的老毛病住進即墨靈山鎮(zhèn)中心醫(yī)院的張開元感慨地說。
近年來，公立醫(yī)院改革成為社會各界最為關(guān)注的焦點之一�！凹茨凶鳛榍鄭u市公立醫(yī)院改革試點城市，在分級診療、基本藥物零差率銷售、支付方式改革、醫(yī)患關(guān)系第三方保障等相關(guān)領(lǐng)域進行了有效的探索”。青島市衛(wèi)生局黨委書記、局長曹勇向記者介紹。
分級診療
——合理分配醫(yī)療資源緩解看病難
即墨市龍山街道辦事處的宋新明這些天有些咳嗽發(fā)燒，來到家里附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，不到半小時，宋大姐就得到了有效的治療。“同樣的病要是到市里的大醫(yī)院，起碼得要半天時間�！彼未蠼阏f。
“實際上，60%到70%到大醫(yī)院就診的病人完全可以在基層醫(yī)療機構(gòu)得到有效診治。”即墨市衛(wèi)生局局長遲河德說，“分級診療就是緩解看病難問題的一個重要手段�！�
為引導群眾首診到基層，即墨市建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“守門員”制度，除疑難、危重急癥病人的搶救外，一般診療首先到各鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診。6月30日起，群眾到該市推行鎮(zhèn)村一體化的村衛(wèi)生室看門診都能夠現(xiàn)場結(jié)報30%，7月底前，該市所有集體辦的村衛(wèi)生室都將納入新農(nóng)合門診定點機構(gòu)。
除此之外，該市還建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，一般常見病、多發(fā)病在基層首診，疑難、危重急癥病人通過綠色通道轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)院；在市級醫(yī)院的康復期病人和需長期護理的病人轉(zhuǎn)回轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療。到今年底，該市就將基本形成基層首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)格局。
“對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平不滿意是群眾抵觸到基層就醫(yī)的‘病根兒’。”遲河德說，“去年以來，從提升基層硬件水平入手，我們市財政投入900余萬元為衛(wèi)生院配備了急救設(shè)備、呼吸機、麻醉機、除顫儀、彩超等一批急需的醫(yī)療設(shè)備，還在統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)799處村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，新建40所城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和264個村衛(wèi)生室。年底村(居)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)覆蓋率將達到100%，構(gòu)建起方便群眾就近看病的醫(yī)療服務(wù)圈�！�
談到更為重要的“軟件”建設(shè)力度，遲河德更是用了“前所未有”四個字來形容：大學本科人才在市級醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)學習一年半后，全部充實到到基層醫(yī)療機構(gòu)，僅2005年以來該市就有260名大學本科以上人才進入到衛(wèi)生隊伍；市級醫(yī)院領(lǐng)導干部每人聯(lián)系兩家鎮(zhèn)級醫(yī)院，科室主任掛職鎮(zhèn)級醫(yī)院副院長，將大醫(yī)院的管理理念直接“移植”到基層醫(yī)院；醫(yī)生晉級除了要通過考試之外，之前還必須到鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支農(nóng)鍛煉，鎮(zhèn)村級醫(yī)療人員還通過定期輪訓等方式，不斷提高技術(shù)水平。
基層醫(yī)療條件改善，群眾更愿意到基層就診，基層醫(yī)療隨之不斷完善，老百姓看病就越來越便捷。在即墨，已經(jīng)形成了這樣的良性循環(huán)�！靶〔≡谏鐓^(qū)診治更方便、更便宜”，這是記者在基層采訪過程中聽到最多的一句話。去年，該市的基層醫(yī)療機構(gòu)門診人數(shù)增幅達到70.5%，住院人數(shù)增幅達27.9%，足可見人們對基層醫(yī)療“信任指數(shù)”的攀升。
“基藥”制度
——“零差率”售藥讓農(nóng)民看得起病
在即墨市豐城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，時大爺和老伴因為感冒就診，醫(yī)生根據(jù)病情給兩人各開了兩個吊瓶進行輸液治療，一共花去63.2元的藥費，按85%的比例報銷后，兩人僅花了9.5元�！艾F(xiàn)在這政策太好了。這在以前，俺倆每天要一百二三十元，還真有點負擔不起�！痹谠撴�(zhèn)衛(wèi)生院墻上掛著的基本藥物零售指導價格表上，記者看到，幾塊錢甚至幾毛錢的藥品占了很大一部分。
從去年3月29起，即墨市在23家鎮(zhèn)級基層醫(yī)療機構(gòu)全面實施了基本藥物制度，將國家和省確定的523種基本藥物作為現(xiàn)階段使用的基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售，取消藥品加成，嚴禁再新購進非基本藥物。據(jù)介紹，實施基本藥物制度以來，鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品平均降幅達58%，人均門診費用下降45.3%，住院均次費用同比下降23.2%，累計為群眾節(jié)約醫(yī)藥費5700余萬元。從6月30日起，該市村衛(wèi)生室也將全面實行藥品零差率銷售。
基本藥物制度，正在扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。與基本制度相比，即墨市的配套政策更具有指導意義。
首先，沒有了藥品差價收入，醫(yī)療機構(gòu)的積極性如何維護？即墨的做法是，從市財政每月預撥525萬元用于基本藥物專項補助，并且制定了較為科學的分配辦法：將衛(wèi)生院按照區(qū)位條件、服務(wù)人口及業(yè)務(wù)量分成三類，分別給予50%、60%、70%的基礎(chǔ)工資補助；以工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度為依據(jù)，對衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員進行績效考核補助�！八幤方祪r帶來的直接效應(yīng)就是病患增多，基層醫(yī)院反而走出了“沒活干就發(fā)不出工資”的困境。我們院去年的門診量增加了一倍多。該市藍村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長談到。
其次，是否會出現(xiàn)“架上擺‘基藥’，架下藏‘貴藥’”的現(xiàn)象？在該市靈山鎮(zhèn)衛(wèi)生院記者看到，所有基本藥物目錄導入新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。院長劉振杰介紹說，如果使用別的藥物，電腦里根本就無法輸入，上級部門還在通過網(wǎng)絡(luò)進行監(jiān)督。同時，該市還通過電子屏、明白紙、公示欄等載體，將基本藥物名稱、規(guī)格、價格等進行公示。
從全國范圍來看，農(nóng)民看病貴是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)最突出的問題�；诖耍茨薪陙泶罅ν菩行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，不斷提高補助比例、擴大補助范圍、降低起付線，相關(guān)工作一直走在全國前列。今年，該市將參合農(nóng)民人均籌資標準提高到250元，一級定點醫(yī)院住院結(jié)報比例提高到75%，普通門診醫(yī)療費結(jié)報30%，實施基本藥物制度的鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院基本藥物住院報銷比例85%。即墨市農(nóng)民參合率已連續(xù)五年穩(wěn)定在100%。
機制變革
——公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)
門診費用實行總額預付制，按照各醫(yī)療機構(gòu)情況，新農(nóng)合管理部門確定年補償總費用，超支不補，結(jié)余留用；住院實行次均費用限制及單病種定額預付，超出“紅線”即受罰。從今年4月1日起，即墨市推行了新農(nóng)合支付方式改革，變醫(yī)院被動控制醫(yī)療費用不合理增長為主動替市民看病省錢。這項改革被遲河德稱為“醫(yī)院管理的革命性改變”。
“實際上，這是將過度醫(yī)療風險放到了醫(yī)院身上。例如骨折治療用的鋼板，從1000元到10000元的都有，在同等治療效果的情況下，醫(yī)生當然要選擇1000元的。因為結(jié)余可以留用，而超支只能自己補上�！边t河德舉例說，“如果醫(yī)生應(yīng)該用高檔藥卻用了便宜藥，那他要承擔巨大的風險，因為如果便宜藥治不好，還得用貴藥，成本反而更高，這樣就可以督促臨床醫(yī)生合理用藥�！�
為了避免醫(yī)療機構(gòu)為節(jié)省費用在醫(yī)療行為中“偷工減料”，即墨市新農(nóng)合管理中心每月根據(jù)單病種人次和定額付費人次按定額結(jié)報標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，季度平衡一次，年終平衡結(jié)算。結(jié)算時，對定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用、自負比例、住院轉(zhuǎn)診率、平均床日、醫(yī)藥比、基本藥物使用率和住院人次增長率實行七項指標控制。各定點醫(yī)療機構(gòu)必須同時達到“七控”指標要求，才能按規(guī)定給予結(jié)算，否則按規(guī)定扣減。
即墨市的深度醫(yī)療改革還體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)風險防范與控制機制上。從2008年該市就開始探索完善“以風險保險為載體的醫(yī)患關(guān)系第三方保障”，即參考交強險模式，由醫(yī)院委托保險公司，運用醫(yī)學、法學、保險等手段，提供醫(yī)患糾紛的處理、醫(yī)療責任保險的投保與索賠服務(wù)，非醫(yī)療責任糾紛的理賠服務(wù)等，一旦發(fā)生突發(fā)事件，迅速啟動第三方社會聯(lián)動機制，及時化解醫(yī)患糾紛。
“我們還在建立完善以‘一卡通’服務(wù)模式和以電子病歷為核心的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通過優(yōu)化市、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，整合衛(wèi)生信息資源，逐步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間、與醫(yī)保(包括新農(nóng)合)、藥監(jiān)等部門之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相互交換共享。特別是對于一些年齡較大的鄉(xiāng)醫(yī)，如果通過培訓學習還過不了‘操作計算機’這個‘硬杠杠’，就只能‘下崗’。”遲河德說。
目前，即墨市在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還在不斷探索中。即墨市委書記鄭明輝表示：“發(fā)展的目的是為了讓群眾共享成果。堅持以百姓的需求為基準，我們將不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入，繼續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，靠機制創(chuàng)新、制度完善解決醫(yī)療改革中存在的問題，切實把這項惠民工程辦實辦好。”
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青島市“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體目標是實現(xiàn)“四提高一降低”，即提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，提高社會公眾和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)滿意度，提高人民群眾健康水平，降低群眾醫(yī)藥負擔，解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡等問題。
青島市編制了全市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局規(guī)劃。其中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)起步早，于2007年～2008年，市、區(qū)市投資1.5億元全部完成(109所)達標建設(shè)改造任務(wù)。按照國家、省規(guī)范布局規(guī)劃要求，青島市在七區(qū)城區(qū)已有29處的基礎(chǔ)上，再規(guī)劃新增24處，2010年已完成12處，2011年完成其余12處。青島市在6000多個行政村(居)，規(guī)劃設(shè)置了4000多處村(居)衛(wèi)生室，平均約1.25個村(居)設(shè)一處。青島市深入開展“衛(wèi)生強基”工程，39家二級以上公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行了一體化管理。青島市重點加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓制度。制定優(yōu)惠政策，鼓勵和吸引醫(yī)務(wù)人員到基層工作。
目前，青島市基本藥物制度已覆蓋全市，藥品價格和診療費用出現(xiàn)較大幅度下降，群眾就醫(yī)負擔明顯減輕。青島市首先在膠南市探索利用信息化平臺監(jiān)控基本藥物制度的實施，膠南市將基本藥物目錄內(nèi)藥品全部輸入新農(nóng)合系統(tǒng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室電腦只顯示基本藥物目錄內(nèi)藥品，只有基本藥物目錄內(nèi)藥品才能進入系統(tǒng)報銷，強化了醫(yī)藥費用控制和資金監(jiān)管。青島市市南區(qū)將社區(qū)居民和全科醫(yī)生全部注入每個管理網(wǎng)格中，實現(xiàn)了服務(wù)對象和管理對象的定量、定性、定位，對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的藥品等實行全過程管理。青島市黃島區(qū)率先試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房托管方式，配送企業(yè)進駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，實行委托經(jīng)營。
在大型醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作體系構(gòu)建中，在強基層的同時，青島市不斷提升大型醫(yī)療機構(gòu)的診療水平。青島市按照國際醫(yī)院管理理念和標準，全力打造青島市市立醫(yī)院和青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院2個高水平醫(yī)學中心和15個區(qū)域性醫(yī)療中心。青島市實施高層次創(chuàng)新型人才和基礎(chǔ)實用型人才建設(shè)計劃，實施衛(wèi)生學科建設(shè)工程，重點圍繞嚴重危害該市人民健康的惡性腫瘤、心腦血管病、高血壓、糖尿病、痛風、免疫風濕病、哮喘病等常見病、多發(fā)病，開展早期診斷和防治研究，提高防治水平。
青島市公立醫(yī)院改革試點已在即墨市全面啟動，在“十二五”深化公立醫(yī)院改革中，青島市將通過制訂規(guī)劃、加大投入、創(chuàng)新機制、有效監(jiān)管、強化服務(wù)等手段，加快推進公立醫(yī)院改革。青島市將積極探索衛(wèi)生全行業(yè)管理框架下的公立醫(yī)院管辦分開的有效模式，建立有激勵有約束的公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制、多元辦醫(yī)的外部競爭機制，推進實施按病種付費、總額預付等支付制度改革，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，加強成本核算與控制，在二級以上醫(yī)院認真落實規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開、績效考核、優(yōu)質(zhì)護理示范、預約診療、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實施、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠程醫(yī)療會診等10項措施，抓好醫(yī)療機構(gòu)費用控制等。
為了方便群眾就醫(yī)，青島市啟動了提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率為重點的、以“2個核心1個平臺”為主要內(nèi)容的市民“一卡通”衛(wèi)生信息系統(tǒng)，即建設(shè)以居民健康檔案為核心的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)、以電子病例為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)全市統(tǒng)一的互聯(lián)互通、資源共享衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)市民對健康信息的實時查詢，全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間診療信息和檢查結(jié)果互認共享，“先診療、后結(jié)算”模式的“一卡通”就醫(yī)服務(wù)等。